一例不可分期压力性损伤的护理

驻马店市中医院糖尿病科 袁亚丽

护理病例

患者冯某某，女，86岁，以“间断口干乏力30年，臀部破溃20余天”为代主诉入院，患者既往有“2型糖尿病”病史30年，长期卧床，血糖控制欠佳。入院时神志清，精神状态差，形体消瘦，饮食量少，营养较差，家属护理经验不足，院外自带压力性损伤，部位在臀部，黑痂覆盖，属于不可分期型压力性损伤，入院随机血糖：15.1mmol/L，糖化血红蛋白：8.2%，查白蛋白25.5g/L，存在低蛋白血症。

一、患者整体评估

1.皮肤受损的原因 评估患者皮肤情况的内在因素：患者的年龄大、活动能力及移动能力障碍，外在因素包括存在压力及潮湿刺激。

2.伤口持续时间 患者伤口持续时间有20余天，家属护理经验不足，翻身不及时，未使用减压床垫。

3.影响伤口愈合的因素 全身因素包括患者高龄、糖尿病病程长、营养状况较差，局部因素伤口面积较大、伤口存在感染风险。

　　患者入院时 不可分期压力性损伤

二、伤口局部评估

1、伤口所在位置在左、右臀部。

2、组织损伤程度 全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖——不可分期。

3、伤口大小 右臀部大小约15cm X20cm，左臀部大小约3cm X3cm。

4、伤口基底组织 100%黑色坏死组织。

5、伤口渗出液 伤口少量渗液伴异味。

6、伤口边缘及周围皮肤情况 伤口边缘不整齐，周围皮肤红肿明显。

7、疼痛 清洗伤口时患者有轻微疼痛。

8、观察记录 正确填写压力性损伤上报表，并观察伤口的整体情况。

三、伤口护理

1、未清除坏死组织，预防控制感染 碘伏消毒后用生理温盐水冲洗伤口部位。

2、伤口处理 ，消毒后给予中药换药，外用无菌纱布覆盖。红蓝光治疗，每日两次，每次30min，以抗炎杀菌，促进组织的修复。

3、给予气垫床应用，告知家属每1-2小时翻身一次，减轻局部的压力，及时更换尿垫，保持局部皮肤清洁干燥。

　　黑痂慢慢软化后，用蚕食清创法清除黑色坏死组织。

　　清创后评估为4期压力性损伤 继续给予保守换药治疗。

　　经患者家属同意后，给予负压封闭引流治疗，并告知注意事项，家属给予配合。

四、健康教育

1.勤翻身

勤翻身是以经济最有效的减压措施，使用任何器具和敷料都不能代替翻身！告知家属至少每两小时一次，翻身时要避免拖、拉、拽等动作，可以选择侧卧位 有利于压力分散血液流动，从而减轻局部压力。

2.做好患者基础护理和皮肤护理由于患者长期卧床，皮肤经常受到汗液、尿液、粪便等潮湿刺激，应给予患者温水擦洗干净，应保持皮肤及衣物柔软、干燥，勤换尿垫，避免加重对皮肤的刺激。

3、加强营养 营养不良是压力性损伤发生的危险因素之一，患者纳差、食欲不振，低蛋白血症，给予糖尿病饮食，加强营养，增加优质蛋白的摄入，适当补充维生素，并监测血糖。

负压治疗一周后，创面较前缩小，肉芽组织生长良好，继续换药治疗。

驻马店市伤口护理门诊：主要开展各种急慢性感染性伤口、压力性损伤、糖尿病足、烫伤、各种皮肤溃疡、脂肪液化、甲沟炎等各类伤口的中西医诊疗与护理。