一例不可分期压力性损伤的护理

驻马店市中医院糖尿病科 袁亚丽

<p class="ql-block"><b>护理病例</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">患者冯某某,女,86岁,以“间断口干乏力30年,臀部破溃20余天”为代主诉入院,患者既往有“2型糖尿病”病史30年,长期卧床,血糖控制欠佳。入院时神志清,精神状态差,形体消瘦,饮食量少,营养较差,家属护理经验不足,院外自带压力性损伤,部位在臀部,黑痂覆盖,属于不可分期型压力性损伤,入院随机血糖:15.1mmol/L,糖化血红蛋白:8.2%,查白蛋白25.5g/L,存在低蛋白血症。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>一、患者整体评估 </b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1.皮肤受损的原因 评估患者皮肤情况的内在因素:患者的年龄大、活动能力及移动能力障碍,外在因素包括存在压力及潮湿刺激。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.伤口持续时间 患者伤口持续时间有20余天,家属护理经验不足,翻身不及时,未使用减压床垫。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3.影响伤口愈合的因素 全身因素包括患者高龄、糖尿病病程长、营养状况较差,局部因素伤口面积较大、伤口存在感染风险。</p> <p class="ql-block">  患者入院时 不可分期压力性损伤</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>二、伤口局部评估</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、伤口所在位置在左、右臀部。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、组织损伤程度 全层皮肤和组织缺失,损伤程度被掩盖——不可分期。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3、伤口大小 右臀部大小约15cm X20cm,左臀部大小约3cm X3cm。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4、伤口基底组织 100%黑色坏死组织。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">5、伤口渗出液 伤口少量渗液伴异味。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">6、伤口边缘及周围皮肤情况 伤口边缘不整齐,周围皮肤红肿明显。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">7、疼痛 清洗伤口时患者有轻微疼痛。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">8、观察记录 正确填写压力性损伤上报表,并观察伤口的整体情况。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>三、伤口护理</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、未清除坏死组织,预防控制感染 碘伏消毒后用生理温盐水冲洗伤口部位。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、伤口处理 ,消毒后给予中药换药,外用无菌纱布覆盖。红蓝光治疗,每日两次,每次30min,以抗炎杀菌,促进组织的修复。</p><p class="ql-block">3、给予气垫床应用,告知家属每1-2小时翻身一次,减轻局部的压力,及时更换尿垫,保持局部皮肤清洁干燥。</p> <p class="ql-block">  黑痂慢慢软化后,用蚕食清创法清除黑色坏死组织。</p> <p class="ql-block">  清创后评估为4期压力性损伤 继续给予保守换药治疗。</p> <p class="ql-block">  经患者家属同意后,给予负压封闭引流治疗,并告知注意事项,家属给予配合。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>四、健康教育</b></p><p class="ql-block">1.勤翻身 </p><p class="ql-block">勤翻身是以经济最有效的减压措施,使用任何器具和敷料都不能代替翻身!告知家属至少每两小时一次,翻身时要避免拖、拉、拽等动作,可以选择侧卧位 有利于压力分散血液流动,从而减轻局部压力。</p><p class="ql-block">2.做好患者基础护理和皮肤护理由于患者长期卧床,皮肤经常受到汗液、尿液、粪便等潮湿刺激,应给予患者温水擦洗干净,应保持皮肤及衣物柔软、干燥,勤换尿垫,避免加重对皮肤的刺激。</p><p class="ql-block">3、加强营养 营养不良是压力性损伤发生的危险因素之一,患者纳差、食欲不振,低蛋白血症,给予糖尿病饮食,加强营养,增加优质蛋白的摄入,适当补充维生素,并监测血糖。</p> <p class="ql-block">负压治疗一周后,创面较前缩小,肉芽组织生长良好,继续换药治疗。</p> <p class="ql-block">驻马店市伤口护理门诊:主要开展各种急慢性感染性伤口、压力性损伤、糖尿病足、烫伤、各种皮肤溃疡、脂肪液化、甲沟炎等各类伤口的中西医诊疗与护理。</p>