《两种常见的难复位型转子间骨折的复位技巧详解》 作者：原鞍山市中心医院骨科主任医师，刘明忱

刘明忱

例一，男，74岁。从平片上看，就是一个常见的转子间骨折。骨折线的下端已经超过了小转子的下缘，这种类型骨折，有时单靠牵引是不能实现解剖复位的，因此，必须在切口处深入长把骨膜起子，通过杠杆的作用撬拨才能达到理想复位状态。

　　术中牵引反复调整，改变体位，用时十分钟也没达到解剖复位，果断决定，切开当把钢板放入股骨外侧之后，手指伸入转子间的前面，触摸到骨折断端的骨皮质，发现股骨颈的近端骨折端向前方旋转移位。

这时，台下的助手放松牵引的旋转螺栓，将下肢外旋后让骨折间隙开大，目的是解锁骨折端的交锁状态，以利于复位，再将长的木把手的骨膜起子深入到骨折近端，通过杠杆作用向下用力的压迫，矫正旋转移位后，台下的助手将下肢重新内旋，术者用手触摸，这时发现骨折间隙消失了，前缘的骨皮质平整，达到了解剖复位状态。

这种复位方法是解决牵引下不能达到解剖复位的，骨折间隙的下方“V”型开大的，此类型的骨折的最理想的复位细节和关键技术。该方法简单、可靠，是作者近30年，超过千例手术经验的积累和总结，值得借鉴。

术中穿入导针的正位片

　 例二，　患者男性，35岁，体重180斤，髋部肌肉发达，给手术显露骨折断端造成了很大困难。

　　这例病人术前没有做CT 三维重建，对骨折断端的旋转移位，平片没有充分显露，术中牵引后发现，骨折间隙开大，证明了牵引已经不能达到解剖复位，这时，果断决定切开复位，显露骨折断端。

　　手术后当天拍照的正侧位片，见骨折解剖复位，螺钉在股骨头颈内的空间位置和长度都非常理想。

　　利用下肢轻型骨折牵引器做牵引复位后，发现骨折间隙很大，而且，骨折断端的股骨颈内下缘向内移位，外展下肢和反复牵引加大力度也不能达到理想复位状态。证明了此型骨折只靠牵引，根本达不到解剖复位，故果断决定切开复位。

　　从切口的前方伸入长把的木把手骨膜起子撬拨，骨折线缩小股骨颈下缘的连线也恢复。

　　放开骨膜起子就又恢复骨折错位状态。

　　去除导针和骨膜起子后，骨折线不能维持复位，“互联锁定板”已经固定在股骨的外缘。

　　从大转子的后方伸入“木把手骨膜起子”向前挤压股骨颈，同时从股骨转子间的前方伸入“尖嘴复位钳”，做临时固定后照片，发现骨折仍然在错位状态。证明了使用“尖嘴复位钳”不能实现解剖复位。

想尽了多种方法，也没能达到骨折的解剖复位，此时的术者陷入了极大的困或当中。因为这例病人年轻，35岁男性患者，髋部肌肉很发达，如果复位不理想，手术后失败的可能性会明显增大，这时，术者的思想压力很大。

走下手术台，认真的分析了骨折的类型，通过数张术中透视正位片所见，判断是股骨颈近端的旋转移位造成的，而且骨折断端有成角畸形。

冷静分析后决定，扩大切口，将骨折断端完全显露，直视下用手指触摸骨折断端，通过“触觉反馈”判断骨折断端的移位方向，发现股骨颈下缘向后内旋转移位，当即决定将“木把手骨膜起子”，从大转子的后方伸入到股骨颈的下缘向前顶压，由助手配合术者来完成，术者此时是将手指伸入到股骨颈的内下缘，通过“触觉感知骨折复位的理想状态”时，助手在钢板的上方约两厘米处大转子前后方向的中央向上倾斜约30度钻入一枚导针做临时固定。

　　有时候医生也需要奉献的，这种奉献，就是要接受X射线的照射。对于一名骨科医生在特定的情况下敢于同患者一起接受X射线的照射，就是一种“牺牲精神”“奉献精神”的具体体现，医生只有这样才能实现骨折的解剖复位，我做到了无愧于病人的信任。

　　这两张图片就是术者用手指做骨折复位的体表照片，术者是通过“触觉反馈”预判了骨折理想复位状态下，拍照正位片来证明骨折复位的理想程度。

术者和病人同时在被X线照射，有了骨科医生的这种奉献精神，才使那些难复位的骨折类型达到解剖复位。

　　上面这两张照片，仔细观察后才能发现，术者的左手的手指恰好挤压在骨折的断端，右手握持“木把手骨膜起子”，将圆头伸入到股骨颈的后方向前挤压，通过左手的手指感知的“触觉反馈”，预判了骨折复位的非常理想后，用3.5的克氏针临时固定后拍照。

这张照片从技术层面诠释的是复位技巧，从道德层面诠释的是骨科医生的敬业精神，是对病人真正的负责任，不达到理想复位不做固定，会想尽一切办法来实现解剖复位。

从这例病人总结出的经验就是：此种类型骨折，通过牵引是不能达到解剖复位的。因此，手术中不能只做股骨近端的外侧直切口，而要做延长的弧形切口，将股骨颈和转子间的前缘暴露出来，直视下看到骨折线的移位方向和程度，通过旋转骨折的远端显露骨折线，看清股骨颈的旋转移位方向后，方选择出恰当的复位方法。

　　我想用文字将这种难复位型的骨折类型的复位过程能精准地描述出来，即使是这样认真的描述还是没有完全做到，但，我是始终用最大的努力去完成这项工作的，目的是给年轻医生留下有用的可借鉴的复位技巧和经验。

　　从这张图片上看，临时固定针的角度小，又使骨折断端错位了，而且还影响钢板斜孔内导针的穿入，所以，又做了重新调整角度向上倾斜10度才达到了理想状态。

　　临时固定的导针，在大转子的上方，不影响钢板的正确置放，从照片上看到距离钢板的上缘还有一厘米。

　　完成了骨折的解剖复位和临时固定后，解决了手术的所有的难点，下面的照片就是通过钢板的斜孔穿入导针。对于所有的骨折，实现解剖复位永远是第一步，也是最关键一步。当实现了理想复位，并做了恰当的临时固定后，后面的常规操作步骤就变得轻松了。

　　为了防止照侧位出现骨折移位，在最上方的130度斜孔内，拧入了长度为90的空心螺钉加强固定。

　　正位透视片发现螺钉的长度有些短，又重新调整拧入了长度为100的空心螺钉。

　　股骨颈的标准侧位片，发现导针和最上方空心螺钉的位置和长度都理想，选择了110和115的空心螺钉，沿下方的导针拧入了股骨颈后拍照正位片，证明了螺钉的长度和位置都非常理想。

　　这是复位和固定均很理想的一个病例。从今天这例病人复位的技巧中，得到的极其宝贵的经验是：（1）此种类型骨折，必须扩大切口，直视下显露骨折端，（2）将手指伸入骨折断断，通过手指的“触觉反馈”来预判是否实现了理想的复位，拍照正位片证明理想复位后，再做钢板的正确置放和导针穿入的临时固定。