低热、T-SPOT阳性一定是结核吗

焦作市人民医院全科医学科冯芮

　　“医生，我要住院。”一位32岁的年轻患者手拿着住院手续走进全科医学科医生办公室。

“您好，请问您感觉哪里不舒服？”

“最近一年多，一直反复发烧。”

“体温一般维持在什么水平啊？一天会在什么时候高？最高体温能达到多少？”

“体温一般都是37.3℃上下波动，下午多一些，最高体温达到是39℃多”

“最高体温39℃？还能记得是什么时候吗？”

“最近新冠感染后出现的，吃了布洛芬就下来了”

“除了发烧还有什么不舒服吗？”

“感觉肚子总有往上顶的感觉，背上的骨头也有点疼”

“好的，您的情况我了解了，可以先办理入院。”冯医生一边为患者办理入院手续，一边对病人说道，“引起发热的原因有很多，我们只有找清楚原因之后，后续治疗才更具有针对性”。

低热？午后多见？第一反应就是结核病。通过对患者进行的详细问诊，仔细查体，并未发现患者诉明显消瘦、乏力等不适症状，全身未触及明显的淋巴结肿大、皮下出血、皮疹。但是辅助检查回示，患者的T-SPOT是阳性的，这让我们大家都认为结核病的可能性非常大。通过完善相关的胸部CT，未见到明显的肺结核病的影像学改变。想到之前询问患者病史时曾说道有消化道及骨骼相关的不适症状？难道是肠结核？骨结核？通过进一步完善全腹部CT我们可以看到乙状结肠局部管壁增厚伴周围淋巴结略大。同时PPD试验结果回示为阴性。通过科室内部疑难病历讨论，我们一致认为，肠镜的检查是诊断该患者疾病的重中之重，原因是影像学乙状结肠的改变，结核不能除外，同时肿瘤也不能除外。为患者完善了肠镜检查（如图1），从图片中我们可以看到，在距离肛门约50厘米的乙状结肠可见新生物隆起，表面不平，管腔狭窄，内镜不能通过，直肠黏膜光滑。

　　图1.肠镜

三天后，患者的病理结果回示，也是我们最不想看到的结果，这位患者确诊为结肠癌（如图2）。

图2.肠镜病理

什么是发热？发热常见的原因有哪些呢？发热是指中心躯体温度高于体温正常的日波动范围（如图3）。引起发热的原因有很多种，通常我们分为感染性发热和非感染性发热，感染性发热包括细菌、病毒、非典型病原菌、真菌、寄生虫等；非感染性疾病包括结缔组织疾病、恶性肿瘤等。最常见的原因是感染性疾病，以细菌为主的占大多数，病毒次之。其次是结缔组织-血管性疾病，该组疾病近年比例有所上升，包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎等。再之是肿瘤性疾病，其中以淋巴瘤所占比例最高。最后是药物热（药物副作用）、栓塞性静脉炎等罕见原因所致。

图3.不同方法测量体温的正常值与异常值

T-SPOT阳性提示患者体内存在结核分枝杆菌特异性效应T细胞，患者存在结核感染，而结核感染包括潜伏结核感染和活动性结核感染。因此T-SPOT阳性结果不能作为单独或是决定性的诊断结核病的依据。除病原学确诊外，结核病的临床诊断需要结合临床表现、实验室检查、影像学结果、诊断性抗结核疗效等进行综合判断。
在我国结肠癌的发病率男性高于女性。我国结肠癌的发病率从50岁开始明显上升，75-80岁达到高峰，然后缓慢下降。但30岁以下的青年结肠癌并非罕见。最早出现的症状常表现为血便或便常规+潜血试验阳性，亦可见于顽固性便秘、大便变细、腹泻与便秘交替出现。双侧的结肠癌进展期的表现是有区别的，右侧结肠癌以为贫血、腹部包块、乏力、消瘦等为主要表现；左侧结肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻（停止排气、排便、腹痛）为主要表现。进展到晚期则表现为进行性消瘦，乏力、贫血、全身衰弱、腹腔积液等。通常我们认为肠镜最具诊断价值，能直接观察到全结肠肠壁、肠腔的改变，并确定肿瘤的部位、大小、初步判断肿瘤的浸润范围，留取活检确诊。