妇科恶性肿瘤开放性手术中的无瘤防御

芭蕉

因此，对于妇科肿瘤医师，不仅要重新审视微创手术的无瘤防御，而且也极有必要强调和遵循传统开放性手术中的无瘤原则及无瘤技术。1954年Cole等提出在游离肿瘤前进行肠腔闭合及血管结扎可降低结肠癌复发率，由此肿瘤外科的无瘤原则及无瘤技术逐渐发展并完善。无瘤技术是指为防止肿瘤细胞脱落、扩散与种植造成复发转移，在恶性肿瘤手术或检查过程中采取的一系列措施。大量研究证明，严格的无瘤技术可有效减少肿瘤细胞的医源性播散、术后局部复发和远处转移，从而改善患者的预后。无瘤技术要求在手术过程中不可显露肿瘤组织和可能潜伏肿瘤的淋巴管及组织间隙，手术应在无瘤细胞的正常组织内进行切割分离。广义的无瘤防御原则不仅包含手术中防止肿瘤扩散的技术，而且还包括尽早术前诊断、科学的术前治疗及准备、术后及时辅助治疗等方面。本文将从以下6个方面阐述妇科恶性肿瘤开放性手术中的无瘤防御原则。

1 不可挤压原则妇科恶性肿瘤开放性手术不宜过分追求小切口，足够大的切口能充分暴露术野，在直视下完成全部手术操作，减少对肿瘤的挤压。进入腹腔后探查应以肿瘤为中心，先远后近，最后触摸肿瘤及转移灶，动作要轻柔，减少不必要的挤压和触碰造成的肿瘤播散风险。手术过程中常常需要适度的暴露及张力，但仍应时刻注意避免过度牵拉推移肿瘤及肿瘤浸润的器官。例如：子宫内膜癌或绒毛膜癌（绒癌）病灶浸润宫体，子宫常常增大质软；内生型子宫颈癌的子宫颈旁间隙常常显露受限；部分卵巢肿瘤包块体积巨大并伴有粘连。这些情况下需要耐心地逐步解剖，有意识地减少挤压触碰，尽量避免肿瘤破裂以及肿瘤细胞通过血管、淋巴脉管等途径逃逸。

2 锐性解剖原则妇科恶性肿瘤手术范围较大且风险较高，手术操作中应避免钝性撕扯，这样不仅可减少出血，保持干净清晰的术野进而避免损伤，而且同时也能减少对肿瘤的挤压。要做好锐性解剖，首先必须要熟悉正常解剖及变异，不仅包括位于盆腔的血管、神经、输尿管、肠道等，而且还有上腹腔的肝脏、脾脏、胆囊、膈肌，以及腹膜后的肾脏、肾上腺和及胰腺等器官。其次，掌握解剖间隙及腔室对于锐性解剖也至关重要，1988年Heald基于直肠解剖腔室概念提出了全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME），TME降低了术后局部复发率，成为直肠癌手术治疗的标准模式。近年来腔室解剖理论在妇科恶性肿瘤中也得到充分的认知，以子宫颈癌行广泛性子宫切除术为例，2003年Höckel等提出基于腔室解剖理论的全系膜子宫切除术（total mesometrial resection，TMMR）及腔室引流的治疗性淋巴切除（therapeutic lymphadenectomy，tLNE），强调完整切除子宫颈肿瘤所在的米勒管腔室并保护周围尿生殖窦腔室及直肠腔室，不仅可降低肿瘤复发率，而且还可保留盆腔自主神经，改善术后排尿及排便功能。TMMR术式强调锐性分离腔室间隙，保留输尿管板及膀胱血供，充分切除系膜及淋巴组织。锐性解剖的实施既要熟练运用手术刀、手术剪、各种材质血管夹等“冷兵器”，也要灵活使用单双极、超声刀等能量器械，不但可减少出血，而且可凝闭细小的血管及淋巴结，减少肿瘤细胞进入脉管的机会；此外局部高温也有一定程度杀死切口边缘的残留癌细胞的功效。

3 肿瘤隔离原则肿瘤隔离原则是指将肿瘤组织与正常组织分开，减少种植及转移。肿瘤细胞容易在新鲜手术创面种植，因此开放性手术中需要及时将切除的肿瘤移出盆腹腔外。妇科恶性肿瘤手术多数需要进行淋巴结切除，切除的淋巴脂肪组织中可能有转移淋巴结，切除过程中应尽量保证淋巴结包膜完整，避免淋巴结撕脱性切除，切除的淋巴脂肪组织应及时移出盆腹腔。早期子宫内膜癌肿瘤位于子宫内，未穿透子宫浆膜，此时子宫肌层是实现肿瘤隔离的天然屏障，手术开始时利用两把直Kocker钳夹双侧输卵管根部，不仅可以起到牵拉暴露的作用，而且还可以阻断肿瘤细胞经输卵管播散至腹腔。手术过程中要避免破坏子宫肌层的完整性，防止肿瘤意外漏出污染正常组织。早期子宫颈癌肿瘤局限于子宫颈阴道局部，未累及宫旁及盆腹腔内，在手术开始时也建议钳夹双侧输卵管根部，在切开阴道组织前，可用心耳钳封闭阴道上段，两把直角钳闭合阴道残端，起到隔离子宫颈肿瘤及阴道残端的效果。对于肿瘤局限于卵巢组织内的卵巢癌（ⅠA及ⅠB期），应尽可能保留肿瘤包膜的完整性，避免不必要的穿刺；对于有囊内乳头结构等恶性征象的患者应积极考虑切除附件而非尝试剔除。文献报道，Ⅰ期卵巢癌患者术中肿瘤溢出与患者预后相关，术中肿瘤破裂组其总体生存率较未破裂组低，术中肿瘤破裂将提升分期至[Ⅰ]C期，使患者承受原本可避免的术后辅助化疗。如果术中出现肿瘤破裂溢出，需要迅速清理吸净肿瘤组织，纱垫包裹肿瘤破裂面，更换受污染的器械手套，尽量减少进一步污染。对于晚期的卵巢癌及子宫内膜癌，肿瘤细胞减灭手术仍然是重要的治疗手段，尽管此时盆腹腔内已经存在转移病灶，依然需要遵循无瘤原则，避免造成肿瘤医源性播散的“次生灾害”。

4 整块切除原则整块切除原则是指将肿瘤病灶及病灶周围的亚临床病灶完整切除，能否切净肿瘤是决定恶性肿瘤治疗效果的关键之一。保持早期肿瘤包膜完整性，在距肿瘤一定范围的正常组织内解剖分离均体现了整块切除原则。根据肿瘤的不同部位和分期，确定手术切除范围，包括：子宫附件的去留、宫旁组织切除宽度、阴道切除长度、淋巴结切除水平、上腹腔脏器切除与否等，整块切除肿瘤与潜在转移组织是手术质量控制的关键内容。原则上切除肿瘤病灶时先切除周围部分，再处理邻近肿瘤部分。力求将癌灶、区域淋巴结及邻近组织做整块切除。妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结切除，我们建议遵循“自上而下、由外向内、从浅到深、连续整片切除”原则。淋巴组织的分块切除可能导致脉管中微小转移灶自断端逸出游离并种植于手术创面，因此需要整块切除各组淋巴结，避免分块切除，避免强行牵拉和撕脱，正确使用能量器械凝闭可能开放的淋巴管。为了术后准确淋巴结分组而在术中进行淋巴结解剖的做法也不符合无瘤原则。晚期卵巢癌及子宫肿瘤患者，肿瘤通常已播散转移，可累及侧盆壁、膀胱底部、直肠表面、膀胱腹膜反折、子宫直肠反折的腹膜，造成盆腔广泛而致密的粘连。尽管此时手术的目的在于“减瘤”，依然需要参照“无瘤”理念，将受累的膀胱腹膜反折及后腹膜行“卷地毯”式整片切除。手术应充分利用盆腹腔各种组织间隙，由易到难、由远及近地分离和切除病灶。从侧盆壁腹膜切开，进入腹膜外间隙，切断卵巢动静脉，游离输尿管，切断子宫圆韧带，分离膀胱表面的腹膜和直肠前壁浆膜，将双侧附件、盆壁腹膜剥离翻向子宫，最后连同子宫一起整块切除。在切除直肠子宫陷凹肿瘤前，应充分评估肠壁受累情况，如浸润较深，肠管切除不可避免，可将肿瘤、受累及直肠与子宫一并整块切除，避免切入瘤体内，并可减少肿瘤播散及出血。

5 减少癌细胞污染原则减少癌细胞污染原则主要是指避免癌细胞暴露在盆腹腔并脱落种植在手术创面。开腹后用专用切口保护套或大盐水纱布保护切口，避免癌细胞污染。由于肿瘤及其邻近组织内的血液中可能含有肿瘤细胞，故在解剖肿瘤周围时要强调精准手术的理念，减少手术出血，及时吸净术区出血，避免血液流出污染手术区。血管钳钳夹血管时，切断后立即结扎。若有血液污染纱垫，应随时更换干纱垫。被血液污染的纱垫在手术中不得重复使用。尤其强调要在手术后大量蒸馏水反复冲洗，以洗净和杀灭残留的癌细胞。关闭腹部切口时要更换手套及手术器械。减少癌细胞污染还需要重视器械护士的配合。器械护士要树立无瘤操作的观念，手术中应密切观察并配合手术，手套要保持无菌和无瘤状态，切取的肿瘤组织和淋巴结，不可用手套直接接触，应当用弯盘接递。将手术器械台划分出瘤区和无瘤区，当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均放置于瘤区 ，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织，避免“一把刀或一块纱布用到底”的现象。

6 减少术中扩散原则减少肿瘤术中扩散机会是无瘤技术的目标及核心。上述的技术均是为了避免肿瘤细胞扩散，此外手术操作顺序对避免术中扩散亦十分重要。由于术中的牵拉分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，因此分离肿瘤周围组织前应先阻断血供，防止手术过程造成的肿瘤血行播散。妇科恶性肿瘤手术中多数需要切除附件，可先从侧腹膜打开，找到输尿管后，在髂总血管水平高位结扎阻断骨盆漏斗韧带内的卵巢动静脉，再沿后腹膜正常间隙进行锐性切除。有条件情况下切断肿瘤区域血管时要先断静脉后断动脉，例如子宫颈癌淋巴结切除后打开膀胱侧间隙及直肠侧间隙，显露主韧带内的子宫动脉、子宫浅静脉及子宫深静脉，在进一步操作前可先电凝或血管夹闭合子宫深静脉。另外，原则上应先处理淋巴管，后切除肿瘤。淋巴管切除时应由距肿瘤远端向近端的方向，以减少在操作过程中肿瘤沿淋巴管扩散。上述的各项无瘤技术及原则并不是独立存在，而是相辅相成，其目的都是防止肿瘤宏观及微观播散。总之，无瘤防御原则不是简单的几项技术的叠加，而是贯穿于恶性肿瘤诊断治疗过程的一种科学原则与理念。妇科恶性肿瘤手术需要切实掌握无瘤技术，恪守无瘤原则，任何手术环节的改变都需要在无瘤防御原则的范围内，方可取得最佳的肿瘤治疗结局。（参考文献略）