腰椎滑脱的分型、影像学表现、治疗与预防【2】

🐯 王 浩 源

接上期分享的，我们今天继续分享腰椎滑脱的分型、影像学表现治疗与预防。

3 分型

椎体滑脱程度分级- Meyerding分级，一般分为4级，也有5级分法，并不冲突。将下位椎体上缘分为4等分,依据上位椎体对下位椎体向前滑移的程度分为4度。Ⅰ度: 椎体向前滑移程度不超过椎体中部矢状径的1/4（0-25%）；Ⅱ度: 椎体向前滑移程度超过椎体中部矢状径的1/4，但不超过2/4（25-50%）；Ⅲ度: 椎体向前滑移程度超过椎体中部矢状径的2/4，但不超过3/4（50-75%）；IV度: 椎体向前滑移程度超过椎体中矢状径的3/4（75%-100%）；V度：椎体向前滑移程度＞100%。

腰4椎弓峡部裂、腰4椎体向前 I 度滑脱

腰4椎弓峡部裂、腰4椎体向前 II度滑脱

腰4椎体向前 III度滑脱

IV度

V度

4 治疗

初发的腰椎滑脱在采取积极的外科手术干预之前，应首先采用保守治疗的方法。

保守（非手术）治疗包括：腰背肌肉的锻炼（如下图），应用药物（包括非甾体抗炎药以及营养神经类药物），支具固定以及严格的卧床休息。

休息和局部制动等保守治疗方法可以帮助缓解腰椎滑脱的症状。功能锻炼则对于加强和重新构建腰椎稳定有一定帮助。但如果患者腰椎滑脱情况特别严重时，则需要考虑积极手术治疗。

手术治疗的时机包括：

（1）保守治疗6-8周后效果不佳，或患者生活质量无直接改善。

（2）已有神经功能障碍，肠道功能、膀胱功能受损或下肢肌肉无力症状进行性加重的患者。

（3）滑脱椎体显著位移超过临近椎体面50%以上。

（4）体态外观显著畸形。

（5）行走时步态障碍或腿部疼痛的患者。

手术治疗包括修复手术、减压手术、复位固定手术、融合手术等。临床上会综合考虑患者的年龄、滑脱原因、滑脱程度、进展趋势、腰椎不稳的程度、疼痛类型、骨质条件、邻近节段情况、手术入路等因素，合理采用个性化的手术方式进行治疗。

滑脱的手术原则为：减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。

手术方式主要有脊柱后路融合术、椎管减压扩大成形术、滑脱复位椎间融合内固定术。

减压：减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。

减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。

复位：今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位；，如不能完全复位，部分复位亦可。

微创手术：主要指微创经椎间孔入路的椎间融合（MIS-TLIF）术式。与开放性手术比较，MIS-TLIF术式有以下优点：减少软组织损伤、术中术后出血少、术后疼痛轻恢复快、减少住院时间。其缺点是对外科医生的手术技巧要求高，容易减压不彻底、神经损伤和融合手术失败。

滑脱复位的优点有:

(1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。

(2) 复位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨融合。

(3) 可缓解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。

(4) 恢复脊柱正常生物力学关系，减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力，稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。

5 预防

1. 避免过度劳累：避免长时间保持同一姿势或重复同一动作，如上网、打麻将等。同一姿势持续30～50分钟后，要做2～3分钟的头部和腰部放松运动。出现腰椎滑脱的症状时需及时就医，尽早采用科学方法进行干预。

2. 禁止剧烈运动，防止外伤：外伤也是引起腰椎滑脱的原因之一，剧烈运动很容易引起外伤。并且剧烈运动很容易导致腰椎滑脱病情加重，对于已经康复的患者极易出现二次滑脱。所以，有腰椎滑脱病史的人，应避免剧烈运动，在运动之前一定要做好准备工作。

3. 纠正不良姿势：不良姿势也是导致腰椎滑脱的一个重要原因。我们在平时的生活与工作中，不宜久坐，不宜坐在软沙发上，应坐在硬板凳上，而且腰要挺直；不要翘二郎腿，不要盘腿；坐位工作应尽量避免驼背、低头，不要伏在桌子上写字。

4. 养成良好的睡眠习惯：良好的睡眠习惯对于每个人都非常重要，大家都知道脊柱的生理曲度是一个“S”型，睡觉的时候姿势不当、床过软等因素都会对腰椎生理曲度不利，容易导致腰肌紧张，僵硬，血液循环不畅。

所以，睡眠时应合理选择床的软硬度，并将枕头调节至合适高度，保持良好的睡眠姿势和习惯。

(内容综合整理自网络)

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襄汾北众骨科医院康复师–王浩源(15534766319微信同号)关注我分享更多小知识

就读于山东齐鲁中医药大学临床医学专业，中国卫生协会会员，中国民间中医药研究开发协会软组织诊疗专业委员会委员，曾进修于西安仲德骨科医院，获得国家职业运动康复师认证，全能运动康复物理治疗师 IFBB 国际认证，筋膜物理治疗师意大利 FM认证，全能康复治疗师诺亚第运动康复学院认证，国家认证高级健康管理师、运动营养师，中国科学院心理咨询师和家庭教育师双师认证，Pilates大器械康复私教认证 ， Pilates垫上康复私教认证 擅长:头、颈、肩、骨盆、脊柱、髋、膝、踝关节肌肉弹性势能引起的慢性疼痛和呼吸问题导致的慢性疼痛问题、运动模式、脊柱侧弯、骨盆等体态问题调整、筋膜与内脏筋膜调整等个性化测试评估与康复治疗。

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