周围神经疾患的康复

我教星宝

周围神经是指除脑、脊髓以外的神经，包括神经节、神经干、神经丛和神经末梢，是连接中枢神经和躯体各组织间的冲动传导装置。周围神经病损就是指周围神经的运动、感觉功能和结构障碍，可分为神经痛和神经疾患两大类。神经痛是指受累的感觉神经分布区出现剧痛，而神经的传导功能正常，如三叉神经痛。神经疾患是指由于感染、外伤、中毒、压迫、缺血和代谢障碍等各种病因引起的、周围神经有病理性改变的一组疾病。周围神经疾患的范围很广，本节仅以周围神经损伤和面神经炎为代表加以介绍。

一、周围神经损伤的康复 （一）概述 周围神经损伤是指神经丛或神经干或其分支受外力作用而发生损伤。 1．病因 周围神经的损伤主要是由于外伤引起的，如挤压、牵拉、挫伤、撕裂、锐器伤、注射伤等。 2．主要表现 不同部位的神经损伤后的表现各不相同，但往往都伴有相应的外伤，如骨折、关节脱位、锐器切割伤等，同时出现损伤神经所支配的肌肉瘫痪、感觉减退或消失及肌肉萎缩。其临床表现的特点概述如下： （1）运动功能障碍。周围神经损伤后，其所支配的肌肉呈迟缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。由于关节活动的肌力平衡失调，可以出现一些特殊的畸形，如桡神经肘上损伤时出现垂腕畸形，尺神经腕上损伤时出现爪型手。随着时间的延长，肌肉出现萎缩，其萎缩的程度和范围与神经损伤的程度和部位有关。

（2）感觉功能障碍。皮肤的感觉包括触觉、温度觉、痛觉，神经断裂之后，其所支配部位以上的皮肤感觉都消失。但由于感觉神经相互交叉，重叠支配，实际感觉完全消失的范围很小，被称之为该神经的感觉绝对支配区，如正中神经的绝对支配区为食、中指的远节，尺神经为小指。如神经部分损伤则表现为感觉减退、过敏或异常感觉。 （3）神经营养的改变。即自主神经功能障碍表 现。神经损伤后由于血管扩张，汗腺停止分泌，立即出现皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期则由于血管收缩而出现皮肤苍白、皮温降低等，还可引起指甲的改变。 （4）其他。叩击试验可以帮助我们判断神经损伤的部位及神经修复和再生的情况。神经电生理检查对于判断损伤的部位和观察神经的再生也有重要的意义。

3．损伤程度的分类 根据神经损伤后的病理改变、临床表现及预后把周围神经损伤分为三类。 （1）神经失用：是指神经遭受局部损害，但未造成轴索死亡。临床上表现为运动丧失，振动觉、本体觉减弱等异常。痛觉多未丧失，偶见触觉减退。这些多为暂时性缺血所造成的，一般半年之内可以恢复。 （2）轴索断裂：是指损伤严重，造成轴索死亡，但神经内膜、外膜和雪旺细胞仍存活。临床表现为感觉、运动和植物功能均丧失。病损恢复时间取决于病损部位、患者的年龄和身体状况。 （3）神经断裂：是指神经切断，预后极差，神经功能无法恢复，仅在局部形成神经瘤。 （二）治疗 周围神经损伤的治疗应尽可能早地恢复神经连续性，为功能康复提供条件。

1．闭合性损伤 大部分闭合性神经损伤是属于神经传导功能障碍和神经轴索断裂，一般可以自行缓解。因此可以观察一段时间，但一般不超过三个月，如仍无神经功能恢复的表现则应行手术探查。观察期间最好每个月做一次电生理检查,并给予适当的药物治疗和功能锻炼。 2．开放性损伤 对于切割伤，在有一定技术和设备的情况下均应一期进行缝合；碾压伤和撕裂伤应将两神经断端与周围组织固定，以防止神经回缩，留待二期行神经修复；火器伤则不宜行一期神经处理。 （三）康复评定 1．损伤严重程度评定 目前常用的sunderland分级法把神经损伤分为5度。 Ⅰ度：轴突损伤，往往局部出现暂时性的传导阻滞，一般3~4周内完全恢复。 Ⅱ度：轴突中断但周围组织完好。轴突可以迅速再生。

Ⅲ度：轴突中断，内膜管损伤，但神经束尚完整。此种损伤一般可以自行恢复，但恢复不完整。 Ⅳ度：轴突数量明显减少，神经束膜广泛受累，一般不能自行恢复，需手术切除疤瘢痕重新吻合。 Ⅴ度：神经干完全断裂，需手术才能恢复。 2．临床检查 应综合运用各种临床的神经检查的方法，对病人进行全面的感觉、运动、反射检查，并予以详细地记录或绘制于图上，以利于确诊或治疗前后的对比。 （1）电诊断：电诊断对于判断神经病损的程度、范围、预后有很大的帮助，是临床工作中的首选评定方法，它可以帮助我们获得客观可靠的周围神经损伤 的判断。目前常用的电诊断方法主要有直流-感应电诊断、强度-时间曲线、肌电图检查、神经传导检查及诱发电位检查等。 （2）直流感应电测定：应用间断直流和感应电刺激神经或肌肉运动点，根据阈值的改变和肌肉收缩反应的状况，来判断神经肌肉的功能状态。阈值低，肌肉出现持续强直收缩为正常反应；阈值提高，肌肉强直收缩减弱或出现不完全强直收缩为部分变性反应。直流感应电诊断是一种简单易行的定性检查方法，可以鉴别上与下运动神经元病变，器质性与功能性病变，并帮助我们对神经损伤的预后进行估计。但不能进行精确的定量。

（3）强度-时间曲线：用若干个宽度逐渐减小的电脉冲刺激某神经所支配的肌肉，把最小可见收缩的点连线成曲线，称为强度-时间曲线。有神经支配的正常肌肉，强度-时间曲线位于左下象限，呈抛物线型；完全失神经肌肉，则位于右上象限；部分失神经肌肉则介于两者之间，曲线出现弯折；如神经支配不恢复，出现纤维化，可因无兴奋而测不出曲线；如神经支配逐步恢复，则首先曲线出现弯折，随之出现曲线斜度下降和曲线左移。直流感应电测定和强度曲线可以为 周围神经损伤提供很好的预后估计。凡直流感应电诊断和强度-时间曲线检查呈正常反应和正常曲线者，病损一般为神经失用症，多可在3个月内恢复。如为部分变性反应、呈部分失神经曲线，多为轴索断裂，一般需3～6个月或更长时间方可恢复。如检查结果为完全变性反应，完全失神经曲线，则一般是严重的轴索断裂或神经断裂，恢复多需 6个月以上或不能恢复。 （4）神经传导检查：神经传导检查是对于周围神经病损最为有用的检查之一。可以测定传导速度、动作电位的幅度和末端潜伏期。它既可以用于运动神经也可以用于感觉神经评定。髓鞘变薄或节间退化变性可使传导速度减慢，严重的脱髓鞘甚至导致传导阻滞，但激发电位的幅度无明显的减小。轴索变形则传导速度通常正常或轻度减慢，但激发电位幅度明显降低。如髓鞘与轴索均受损，速度减慢和幅度下降可同时出现。

（5）肌电图检查：周围神经损伤时的肌电图表现如下。 ①部分失神经损害：a.松弛时有纤颤电位、正锐波电位等神经电位，或出现束颤电位。插入电极时可 诱发失神经电位，插入电位延长，病变后期插入电位减弱。b轻收缩是多相电位增加，超过总电位的10%。c.动作电位平均时限延长，〉15ms。d最大收缩时，不出现干扰型而仅出现混合型和单纯型。 ②完全失神经损害：a.松弛时有纤颤电位、正锐波电位等失神经电位。插入电极时可诱发上述电位，病变后期插入电位可减弱消失。b 不能完成最大收缩，即使作意志收缩时也无任何动作电位。 (四)康复治疗 大多数周围神经损伤是可以恢复的，因此只要在损伤后给予正确的处理和积极的康复，往往可以取得满意的效果。对周围神经病损的患者的康复应从以下几方面着手：防治合并症；促进受损神经再生；促进运动功能和感觉功能的恢复。不同时期、不同病情应给予有针对性的康复治疗。

神经再生的机制：神经纤维在受到生物及理化因素的损害后迅速发生变性，即当轴突与神经元离断后，数小时轴突内结构发生改变：轴浆分布不均匀，细胞器肿胀、溶解，最后导致整个破碎溶解。1天后髓鞘板层消失，其中较为复杂的物质发生降解，这个过程 称之为脱髓鞘。与此同时雪旺细胞增殖，它可以利用退化的髓鞘物质重建新的髓鞘。大量增生的雪旺细胞眼神经基膜整齐排列，形成一条实心的细胞带，它可以引导再生轴突支芽向一定方向生长，直达靶器官。雪旺细胞逐渐围绕轴突形成再生髓鞘，一般伤后2～3周髓鞘修复。与原有髓鞘相比，再生髓鞘一般较薄，朗飞节间距缩短，传导速度较慢。受损的神经纤维的轴突可以再生，邻近未受损的神经纤维也可以在朗飞结处长出侧芽，直达靶器官。总之，再生神经纤维的结构重建取决于近端支芽是否生长旺盛；雪旺细胞铺路是否完备；再生神经纤维与靶器官是否相适应。 1．病损早期的治疗 病损早期治疗的关键在于预防和治疗合并症，以尽量减轻神经的损伤，为将来神经功能的康复治疗提供良好的条件。

(1)防止局部水肿

受伤后局部水肿是周围神经病损后常见的症状，产生水肿的原因主要是由于局部循环障碍和组织液渗出过多。局部的水肿是导致挛缩的原因之一。当出现水肿时可以抬高患肢，用弹力绷带压迫，对患肢进行 向心性按摩及被动运动，也可以用热敷、温水浴、腊浴、红外线以及超短波等物理治疗手段促进水肿的吸收。 (2)防止肢体挛缩与变形 周围神经损伤后由于水肿、疼痛、肢体位置不当及受累肌和拮抗肌之间的肌力不平衡等原因，容易出现肌肉或肌腱的挛缩。挛缩一旦发生将难以治疗，因此预防挛缩的发生是病损早期治疗的重要任务。一般可以用三角巾、夹板、石膏托或矫形器将损伤肢体或关节固定在功能位。对已经出现挛缩的肌肉或肌腱，则应进行被动牵拉或按摩，温热疗法及水中运动等及时进行康复。

(3)预防继发性外伤 由于神经损伤，使病损神经所分布的皮肤、关节的感觉丧失，缺乏对外界伤害的预防能力，特别容易遭受外伤。一旦外伤发生，常常由于伤口营养缺乏而难以愈合，给治疗带来困难。因此，对丧失感觉的部位应注意加强保护并注意保持清洁。 2．恢复期的康复 （1）促进肌肉再生：①物理疗法：对保守治疗或神经修补后病人早期应用超声波、微波、紫外线、超短波、磁疗等物理方法进行辅助治疗，不仅可以促进水肿的吸收、改善组织营养状况，还可有利于病损神经的再生，促进神经功能的恢复。 ②药物：维生素B1、B12、烟酸、辅酶A、ATP等药物具有营养神经的作用，早期应用可以促进神经再生。近年来神经生长因子(NGF) 制剂肌内注射或静脉点滴对刺激神经细胞的再生也取得了很好的效果。③神经肌肉电刺激疗法：神经肌肉电刺激疗法是周围神经损伤后最主要的康复治疗，他虽不能防止肌萎缩，但却可延迟肌萎缩的发生，并可以防止肌肉大量失水，保留肌肉中结缔组织的正常功能，防止肌肉挛缩，抑制肌肉的纤维化。大量的实验证明其效果明显优于按摩，而且比按摩节省人力，故在失神经肌肉的治疗上有很大的价值。