医保个人账户是什么？其资金属于个人还是医保基金？

冰是睡着的水

随着职工医保个人账户改革密集落地，公众对个人账户资金去向及用途尤为关注。这也是职工医保制度面世以来，基金的账户结构首度进行重大调整。 个人账户与医保制度模式的选择有关。中国的职工医保制度在1998年建立之初，即采取统账结合的模式，基金由统筹账户和个人账户构成。前者属于现收现付制，即缴费进入统筹资金池用于支付当年所有医保开支，属于全体缴费人统筹共济，资金不受个人支配，更强调公共责任；后者实行积累制，资金归个人所有，即用个人积累的资金应付未来可能的医疗风险，也更强调个人责任。 这种模式选择与养老保险基金如出一辙，在上世纪90年代全球社保领域更注重个人责任的潮流下，面对疾步而来的老龄化风险，强调个人也要为抵御老龄开支积累储备资金。它的设立，从政策层面也有提高职工参保积极性和缴费依从度的考量。在制度运行初期，个人账户的设计确实起到了这种作用。 就具体用途来说，个人账户资金可用于支付门诊费用、药店费用以及住院自付费用等。面对日益加剧的老龄化风险，个人账户除了小病保障，也兼具为老年或大病保障积累个人资金的功能。不过，个人账户运行的20多年中，最初设计的积累、保障、约束等功能被认为效果不佳。 中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡此前介绍，个人账户没有互助共济功能，导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老体弱人群个人账户入不敷出，负担沉重。 “最开始的积累保障功能也非常有限。2018年职工医保个人账户人均积累只有2300元左右，但当年职工医保的人均住院费用已超过1.1万元。由于保障功能弱，职工更倾向使用统筹基金，导致职工医保住院率过高。”中国社会科学院经济研究所研究员王震称。此外，个人账户还存在大量欺诈骗保行为，如过往多发用个人账户购买米、面、油、化妆品和生活用品等非医疗物品。 随着老龄化的加剧，个人账户结构性变化也对统筹基金的支付能力产生负面影响。王宗凡此前告诉财新，由于退休人员个人账户划拨倾斜，随着退休人员比重越来越高，部分地方个人账户规模比统筹基金还大。“统筹基金是真正保大病化解风险的，支付能力在下降，显然不是制度想达到的目标。” 从数据看，截至2021年底，职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。统筹基金（含生育保险）当期结存2542.77亿元，累计结存（含生育保险）17685.74亿元。个账累计结存占整体基金累计结存的近40%。在医保基金可持续压力持续加大的背景下，个人账户大部分资金“趴在账上”，用途很有限，也被视为影响基金运行效率的重要因素。 早在10多年前，建议不再建立个人账户的声音就频繁出现在学界研讨中，具体改革路径有不同认知，但减少个账规模是业内共识。但出于对社会风险的顾虑，改革迟迟未提上日程。2021年，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，其核心内容，是将个人账户中归属于个人的约一半资金转为统筹账户共用，提升门诊报销待遇。 在具体的划转过程中，始终无法回避的问题是，存放在个人账户资金的钱究竟属于个人还是医保基金？最早可在1998年职工医保制度建立的文件（44号文）中寻到端倪。文件指出，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。部分法律学者由此认定，这正是个人账户属于个人财产的重要依据。 比如，中国政法大学民商经济法学院社会法研究所所长娄宇据此分析，个人账户可以看作限制了用途的私人财产。但在众多医保专家看来，个账资金是寄放在个人账户中的医保基金，其本质仍是医保基金的属性，并非个人所有，个人仅有使用权。 这一争议持续多年。2010年，中国颁布实施首部《社会保险法》，其中并未受到社会公众注意的一个细节是，医保个人账户的提法并未出现在法案中，对医保个人账户不作明确界定，这并非无心遗漏，而是当时经过相关方反复讨论后的决定。此后，有关政策文件也出现淡化统账结合的趋势。中国人民大学公共管理学院教授李珍表示，现在的改革方案是以社保法为依据，淡化了个人账户的产权属性。 随着时间推移，个人账户的设置愈发成为制度可持续的阻碍，但改革难度颇大。2021年提出的上述改革方案采取了权益置换的策略，在改革减少个人账户的基础上，同步提升参保人普通门诊的保障费用，这项保障过去在很多地方都是空白。然而，能否顺利推行下去，还要看接下来的事态走向。 “改革不可能让所有人都满意。短期确实马上钱减少了，可能还会出现原来可以用账户直接支付，现在仅能报销一半。但这是改革的过渡阶段，目标是建立高水平的门诊统筹。越快把个人账户转换成门诊统筹，对未来的保障越有利。尤其是退休人员门诊消费更大，很多人个人账户不够用，对真正有需要保障的人来讲，门诊统筹一定比个人账户更重要。”一位医保专家说。 不难看出，从1998年制度建立至今，最初的设计安排已难以持续。事实上，在行业人士意识到职工医保个人账户的运行问题后，后来的制度设计已经有所调整。为提高参保积极性，新农合也曾建立了个人（家庭）账户，用于支付小额门诊费用，部分地区在新农合与城乡居民医保并轨时仍然保留这一配置。2019年4月，国家医保局明确要求，城乡居民医保实行个人（家庭）账户的地区，要在2020年底前取消，向门诊统筹过渡。而在此前城镇居民医保的设计中，一开始就未引入个人账户，而是采用了门诊统筹，通过保险互助共济的形式保障门诊医疗费用。