肾脏囊肿性疾病（cystic kidney disease）

康建东

肾脏囊肿性疾病（cystic kidney disease）是指在肾脏内出现单个或多个内含液体或半固体碎片的良性囊肿的一组疾病。

囊肿可发生在一侧或双侧肾脏，呈单个或多个，在皮、髓质部位都可发生；多为遗传性，也可为获得性；可发生在婴儿期，也可见于老年人。

其发病机制和疾病发展过程尚未完全清楚，但至少包含以下三个因素：覆盖于囊肿壁内层上皮细胞增殖，持续或间断性向囊内分泌液体，以及包绕囊肿的细胞外基质改变。目前对该病的认识还不全面，缺乏统一的分类依据。

单纯性肾囊肿（simple renal cysts，SRC）最为常见，一般不伴有肾功能减退。

随着年龄增长，其发生率逐渐升高。

【病因与发病机制】

病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为它不具遗传性而是后天获得。

【病理】

囊肿可为单个或多个，常累及单侧肾脏，可伴对侧肾病变，偶尔可数目巨多，易与ADPKD及ACKD混淆。囊肿常位于肾皮质，在皮质深层和髓质部位的相对少见。

【临床表现】

大多数患者无症状，超声波等影像学检查时偶然发现。有些患者可扪及腹部包块（儿童患者较多见，多见于肾下极的较大囊肿）。

较大囊肿牵拉肾包膜或压迫肾实质，或囊肿出血、感染等会出现胁腹部疼痛。

【诊断】

主要依靠影像学检查（B超或CT）。

鉴别诊断需排除恶性肿瘤，有报道二者同时存在的发生率为2%~4%。

若患者有多个囊肿，需要与多囊肾相鉴别。

【治疗】

无并发症者，无需治疗，定期复查。反复感染、严重血尿、并发高血压、合并肿瘤、有破裂可能或已破裂的患者应考虑尽早治疗。

对直径超过4cm的较大囊肿，可考虑穿刺抽液并注入硬化剂以防复发。

对体积大于500ml的巨大囊肿、有恶变倾向或穿刺后复发的患者，应行囊肿切除甚至肾切除术。

多囊肾病（polycystic kidney disease，PKD）是一种先天性肾脏异常，为遗传性疾病，双侧肾脏的皮髓质均可累及，双肾多个小管节段或肾小球囊进行性扩张，形成多个液性囊肿，导致不同程度的肾功能损害。

按遗传方式分为I型（常染色体显性遗传多囊肾病）和Ⅱ型（常染色体隐性遗传多囊肾病）。

一、常染色体显性遗传多囊肾病

常染色体显性遗传多囊肾病（autosomal dominant polycystickidney disease，ADPKD）曾被称为成人型多囊性肾脏病，是最常见的多囊肾病，具有遗传异质性。

全球发病率为1/（1000~2500）。

男女罹患机会无明显差异。主要表现为肾脏囊肿的发生、增多和增大，多系统受累。

本病在严重程度、进展至终末期肾病的时间及肾外表现等方面的个体差异很大，甚至体现在同一家系中。

【病因与发病机制】

PKD1和PKD2两个基因突变可致ADPKD。

PKD1基因位于16号染色体（16p13.3），编码多囊蛋白1（polycystin1，PC1），占ADPKD患者的85%。PKD2基因位于4号染色体（4q21），编码多囊蛋白2（polycystin2，PC2），约占患者中的15%。

两种多囊蛋白的比较见表17-17-2-1。具有PKD2突变的患者肾功能损害进展稍慢。

同时具有两者突变（transheterozygotes）的患者病变更加严重。

还有极少数患者发现存在PKD3基因，但确切的异常位点尚未定位。

目前为止，已经发现PKD1基因中有1923种截断突变，但主要发生在3'端。

而5'端突变的患者病变更重，更容易伴有颅内血管瘤及血管瘤破裂出血。而在PKD2基因中，目前发现有241种类型各异的突变。

仅有1%左右的肾单位会演变成肾囊肿，以往认为患者从父母一方遗传了含有突变PKD1或PKD2的基因，从另一方遗传了野生型基因，这种先天存在的突变PKD1或PKD2基因影响到所有细胞，出生后少数细胞的正常等位基因又在感染、中毒等外界因素作用下发生体细胞突变（somatic mutation），即“二次打击模型（two-hit model）”，双重突变导致细胞正常功能丧失，后一次"打击"触发囊肿形成并决定其发生时间和部位。

然而，PKD1或PKD2的单一等位基因不足会产生正常基因产物水平的随机波动，即便没有体细胞突变的“二次打击”，也会降低疾病产生的阈值（单一等位基因不足模型）。

目前越来越多的证据支持单一等位基因不足模型。当然，PKD1和PKD2 单倍体状态的基因不稳定性也会增加体突变二次打击的可能性，导致囊肿的形成和疾病的进展。

PC1和PC2通过细胞内的羧基端螺旋区相互连接作用，促进PC1转移到浆膜上，并稳定PC2的钙通道活性。PC1或PC2 的缺乏或不足会导致细胞内钙离子浓度的下降，从而刺激环磷腺苷（cAMP）介导的囊肿上皮细胞的增生。

具有高增殖指数的肾小管的发育更容易受PC1和PC2水平减少的影响。

而疾病的严重程度取决于基因灭活的时间。

小鼠实验中如果PKD1和PKD2基因在尚未成熟的小管上皮细胞增生过程中灭活，就会引起巨大的囊肿及胚胎或新生儿期死亡。

而如果基因灭活发生在肾脏上皮细胞已经分化成肾单位后，则病变较轻。

【病理】

ADPKD患者早期肾脏大小正常，后期则增大，并出现形态异常。

囊肿呈球形，大小不一。初起时肾内可仅有少数囊肿，随病程进展而逐渐增多，最终全肾均被囊肿所占，肾脏可达足球大小。

光镜下，囊肿间尚可见到完整肾结构，从正常表现到肾小球硬化，小管萎缩、间质纤维化等程度不一，这些改变均为囊肿压迫引起肾缺血所致。

囊液一般较清晰，当出现囊内感染或出血时则可为脓性或血性。

【临床表现】

（一）肾脏表现

1.腹部肿块 肾脏增大到一定程度可被扪及，表面呈结节状，合并感染时伴压痛。

2.腰、腹痛 比较常见，见于60%的患者，可为持续性或间歇性发作，程度较轻，如突然出现剧痛或疼痛加剧需考虑是否有囊肿破裂、尿路梗阻或合并感染等可能。

3.尿常规异常 主要表现为血尿或蛋白尿，30%~50%患者有镜下或肉眼血尿，肾脏增大及高血压患者更常见。

蛋白尿多为轻度（小于1g/24h）并呈持续性。如果出现大量蛋白尿，往往提示合并其他肾小球疾病。出现尿路感染时，尿中可出现白细胞甚至脓细胞。

4.高血压 常见且发生较早，30%的儿童和60%成人患者在病程中出现高血压，大都先于肾功能减退，和肾脏增大、囊肿扩大的程度相关，并对以后的肾损害进展起促进作用。

ADPKD 的高血压发生机制主要与肾素－血管紧张素系统、交感神经、内皮素、血管升压素系统亢进，以及肾小管水、钠重吸收增加有关。

5.肾脏浓缩功能减退 表现为多尿及夜尿，但程度较轻。

6.肾功能损害 随着年龄增长，发生率增高。有资料表明，具有PKD1基因突变，男性，发病早，伴有高血压、蛋白尿和/或血尿患者较早出现肾功能受损。

临床上肾脏体积增大的速度可以很好地反映肾脏病变进展的速度。

（二）肾外表现

1.囊性表现 ADPKD为系统性疾病，囊肿还可累及其他器官，其中肝囊肿最为常见，占总数的40%~60%，合并概率随年龄增长而上升，60岁以后约73%的患者合并肝囊肿，但肝功能损害及门静脉高压者罕见。女性易受累，妊娠后肝囊肿的数量及大小均增加。

少数患者可出现腹痛及呼吸困难等巨型肝大症状。胰腺囊肿的发生率约10%。

5%患者有脾囊肿、甲状腺、卵巢、附睾等囊肿。精囊囊肿是引起男性不育的潜在原因。

2.非囊性表现

①动脉瘤：如腹主动脉瘤或胸主动脉瘤等。

国外资料提示，4%～11.7%的患者伴颅内动脉瘤，常具有家族史，有些可以蛛网膜下腔出血起病。

未完待续

建东于2023年1月30日

备注：图片和内容无关联仅供参考。