家庭治疗概念与方法

西西

　　人类的行为根本上是由社会环境塑造的。

如今对功能不良的家庭有很多说法。不幸的是，其中大部分说法都是对父母的抨击。人们因为他们父母所做的事而受尽折磨:母亲有太强的事业心，父亲有太高的期望，这些都是导致他们不开心的原因。也许这对于思考内疚和羞愧来说是一种进步，但是要理解家庭真正发生的事情仍有很长的路要走。

将家庭的不幸归咎于父母个人失误是因为，一般人很难通过一个人的个性特点看到形成他的家庭结构模式一个由严格却又不言而喻的规则控制的互相联系的系统。

第1章 家庭治疗的演变—治疗视角的革命性转变

家庭就像是被奇特的胶水黏在了一起，既能不断地伸展，但又不至于断开。少数人会因家庭显而易见的恶意而指责家庭，但相较于这些表现出来的东西，可能还暗含了一些其他的意思。家庭治疗的一个正式说法是要尊重家庭，但我们中的任何人都不能完全回避青少年的一个观点，即他们认为家庭是自由的囚笼。

贝特森认为，所有的沟通都包含

两个不同的水平一表达出来的信息(report)以及信息背后的指令(command)( Bateson, 1951 )。每个信息都有它要陈述的内容。比如，“洗手， 晚餐时间到了”。但除此之外，这个信息还包含了它发生的过程。这个例子传递的第二个信息是说话人处于一个主宰的地位。第二个信息一元沟通 ( metacommunication)一是内隐的，经常不被人关注。如果一个妻子指责丈夫总是在洗碗机半满的状态下使用它，而丈夫口头上说着“好”，但却转过身去，两天之后还依旧如故，那么妻子可能就会恼怒丈夫不听自己的话。她要传达的是信息本身，但他也许是不喜欢她传递出来的元信息。也许他不喜欢妻子像母亲一样唠叨自己该怎么做事。

第2章 家庭治疗的基本技术—从症状到系统

第3章 家庭治疗的基本概念

第4章 鲍恩的家庭系统治疗

鲍恩第一次介绍了精神分裂症的三代假设观点，他就意识到连锁三角关系是如何将一代人联系到下一代的--就像相互编织串联的家庭挂毯一样。

根据鲍恩的理论，家庭中核心的问题是情绪纠结;主要的目标是分化。情绪纠结从对他人本能的需要发展出来，但是是对这种需求不健康的夸大。一些人将纠结直接表现为对于亲密归属的过度需求:另一些人则用一种独立的外表来诠释它。不管是哪种情况，蔓延的焦虑都会导致亲密关系中的自动化反应，并且限制自主性的功能。

除了将他对家庭问题的分析拓展深化到个体的焦虑中,鲍恩还拓宽了关注点，使三角关系成为分析中的通用概念--可以适用于规则和实践。当人们不能解决他们的差异的时候，自动地将第三方卷人的趋势会稳定关系，但也会将冲突冻结在原处。鲍恩提出大部分家庭都有三角关系这一复杂问题，这在整个家庭治疗领域都是非常重要的概念。

鲍恩不提倡治疗师努力去修复关系，而是鼓励他们保持中立，在有冲突的关系中通过过程提问来探索情绪过程。鲍恩流派治疗师很少给建议。他们只是不断地问问题。这样做的目的不是解决人们的问题，而是帮助他们学习看到自己在家庭系统运作中扮演着怎样的角色。这种自我发觉并不仅仅是一个关乎自省的问题，因为理解是修复关系和提升自我自主功能的工具。

鲍恩家庭系统治疗的实践中有六项重要的技术:

1、家庭发展图(Genogram)。除了记录一些基本信息数据，家庭发展图还用来追溯关系的冲突，阻断和三角关系。这个收集信息的过程有时候本身就是一种治疗:家庭成员经常说“我从来没想过这些事件是怎么拼凑在一起”。

2、中立化三角关系(Neutralizing Triangles)。如果一个治疗师可以在家庭带进治疗中的情绪反应中保持独立，来访者就会更好地减少他们的情绪化，并开始更清晰地思考他们的问题，但是危险的地方在于，家庭使用情绪三角化来稳定冲突的过程也会吞噬治疗师。如果是这样，治疗就会陷人僵局。另一方面，如果治疗师能够在情绪缠结中保持独立--换句话说保持去三角化的话，家庭系统和它的成员们就会冷静下来，就可以开始处理家庭困境。

3、过程提问(Process Ouestions)。每一位家庭成员都会被问到一系列问题，旨在缓和他们的情绪并促使他们进行客观地反映。过程提问也被用来帮助管理和中立三角关系,包括那些可能在治疗师和不同家庭成员之间建立起的潜在的三角关系。过程提问的目的在于使焦虑平复下来。也可以通过过程提问获得家庭感知问题的方式，以及导致问题的背后机制等类似信息。如果过程提问能够降低焦虑，人们就能够更清晰地思考。这种清晰让他们能够发现更多处理他们问题的潜在选择。

4、关系实验(Relationship Experiments)。关系实验是围绕主要的三角化结构变化所进行的。目的是帮助家庭成员意识到系统的过程，并且学习意识到自己在这个过程中所扮演的角色。对这种实验最好的说明可能来自福格蒂发展出的情绪追求者和逃离者模型。治疗师鼓励追求者控制他们的追求，不要再继续提要求，减少对于情感联系的压力，并且看看他们自己和关系发生了什么。这个练习并不是一个神奇的治愈方法(如一些人期待的)，而是能够帮助厘清被卷人的情绪过程。治疗师鼓励逃避者朝他们的配偶迈进一步，并且与之沟通自己的个人想法和感受--换句话说，找到一个替代的方法来避免对方的要求或对对方的要求做出让步。

5、教练技术(Coaching)。教练技术是鲍恩流派用来替代更加情绪化卷入的角色。这在其他治疗模式中很常见。通过扮演教练的角色，鲍恩流派的治疗师希望能够避免接管来访者的角色，或避免卷人家庭三角关系中。教练的过程不意味着告诉人们怎么去做。它是通过设计问题来帮助人们描绘出自己家庭的情绪过程，以及自己在其中扮演的角色。

6、使用“主语我”(The“I”-Position)。“主语我”是对个人主张的冷静清晰的陈述。在紧张程度增长的情况下，它通常具有让个人从情绪化中分离出来，并采取“主语我”定位的稳定效果。采取一个个人的立场--说你自己的感受而非其他人在做什么--是打破情绪化循环的最直接的方法之一。说“你很懒”和说“我希望你可以更多地帮助我”是不同的，说“你总是过度宠溺孩子”和说“我想我们应该对孩子更严格”是不同的。它们之间有着巨大的差别。鲍恩流派治疗师不仅仅鼓励来访者使用“主语我”的立场，他们自己也是这样做的。例如，在一次家庭会面之后，妈妈把治疗师拉到一边跟治疗师透露自己的丈夫已经癌症晚期，而她不想让孩子们知道。该怎么做?使用“主语我”的立场:跟这位母亲说“我认为你的孩子有权利知道这些"，至于她怎么做，当然是取决于她自己了。

第5章 策略派家庭治疗

沟通理论一个重要的理念就是家庭是一个由规则支配的系统，并且由反馈机制来维持。负反馈负责正常家庭的稳定性--还有失功能家庭的僵化。因为这些家庭没有适当的正反馈机制，他们在适应变化的环境时会遇到困难。沟通是那些可以检测到的输人与输出行为，治疗师使用这些输人和输出行为来分析人际系统背后隐藏的东西。直接方法包括建立基本规则，或是元沟通规则，还包括告诉人们要替自己讲话，指出非言语沟通信息和多水平沟通渠道。

策略派治疗，源自埃里克森学派的催眠疗法和贝特森学派的控制论，发展了一套强大的流程来处理心理问题。策略性方法尽管在理论和技术上具有多样性，但都是以问题为中心，实用性地关注改变行为序列，在其中治疗师要对治疗结果负责。策略性治疗避开了洞察和理解，更喜欢用来改变家庭成员互动关系的指导方法。

　第6章　 结构派家庭治疗

米纽庆以他的临床技艺而被人们熟知，他的结构派理论也已成为该领域最有影响的概念模型。结构派理论如此受欢迎的原因是它很简单，包罗广泛，实践性强。其基本的概念一界线、亚系统、结盟和互补性—很容易掌握和应用。他们会考虑到个人、家庭和社会情境，提供一个清晰的框架来理解和治疗家庭。这种方法最重要的原则是每个家庭都有一个结构，这种结构只有当家庭互动时才会展现。根据这一观点，若治疗师不考虑整个家庭的结构，只考虑一个亚系统是不可能带来持久的改变的。如果一位妈妈与儿子的缠结是结构的一部分，这

个结构也包括她与丈夫之间的疏离，那么给母亲和儿子这个亚系统再多的治疗也是不会让家庭发生根本性变化的。

亚系统是基于功能的家庭单元。如果一个家庭的领导权由母亲和女儿行使，而不是丈夫和妻子，那么她们是家庭功能的执行亚系统。亚系统受人际界线的约束，健康家庭的界线是够潜禁明确，是以保护家庭业系统的独立性和渗诱性，也是以让他们相互支持。缠结的家庭有模糊的界线;疏离的家庭有僵硬的界线。一旦治疗师获得了家庭的信任，他们就会促使家庭成员互动，同时，他们承担了去分散权力的角色。从这个位置，治疗师可以观察结构并对结构做出评估，其中包括问题和支持它的组织。它们是根据界线和亚系统来建立评估的框架的，它们也是经常被用来建议改变的两个方面。

在成功介人，并评估一个家庭后，结构派治疗师会开始使用改变同盟和转移亚系统内和亚系统之间成员权力的技术去激活休眠的家庭结构。这些重构技术很具体，有时会很有力量。然而，这些技术成功与否在很大程度上取决于有效的介人和评估，还有技术本身的力量。

第7章 经验性家庭治疗—作为情绪遭遇的家庭治疗

经验型家庭治疗发端于人本主义心理学，注重此时此刻的体验。萨提亚、惠特克是代表人物。

经验性家庭治疗基于这样一个假设： 对情绪的压抑是家庭问题的根源。 尽管孩子们必须要知道他们不能为所欲为， 但是许多父母的表现也不是很恰当， 将情 绪的工具性和表达性功能混淆。 他们试图通过控制孩子们的感受去规范孩子们的 行为。 结果， 孩子们学会了钝化自己的情绪体验以避免批评和惩罚。 虽然这个过程都很普遍， 但是相对于一般家庭， 功能不良的家庭对 “不合乎规矩的情感” 的包容度更低。 在这样的家庭成长起来的孩子通常会变得疏离自己， 只能感受那些 因压抑情感而带来的情绪：无趣、 冷漠和焦虑。

第8章 精神分析家庭治疗

//弗洛伊德内驱力心理学

人性的深处存在两种驱动力一性和攻击。 当孩子们学习或误学到直接表达这些冲动可能会受到惩罚时,内心的冲突就产生了。由此导致冲突的标志是焦虑感，有两种平衡冲突的方法:①加强对冲动的防御;②碱轻防御以得到一些满足 。

//自我心理学

自我心理学( self psychology)的本质( Kohut, 1971， 1977) 是，每个人都渴望被欣赏与悦纳。如果父母表现出对孩子的欣赏，孩子就会内化这些认可和接纳，从而形成自信的人格。但在某种程度上，父亲对孩子没有回应，甚至是拒绝的，那么我们对于欣赏的渴求就会停留在最初的状态，等到成人时，我们会压抑被关注的欲望，而任由它在愿意接受我们的人面前随时爆发。孩子能够拥有欣赏自己的父母是幸运的,他会感到安全、勇于独立、足够主动、能够去爱。而不幸的孩子会缺乏爱的归属感，穷其- -生渴望被关注。这就是自恋( narcissism)的根源。

//客体关系理论

精神分析主要研究个体，而家庭治疗则关注关系，二者之间的桥梁就是客体关系理论( object relations theory). 虽然客体关系理论的细节很复杂，它的本质却是很简单的:我们与他人的联系是基于早期经验形成的预期。这些早期关系的残

留造就了内在客体( internal objects) 一对 自己和他人的心理印象是从经验和预期中建构起来的。作为成年人，我们就是基于这些内在客体以及对方真实的人格特征进行，人际互动的。

客体关系的内在世界从来不完全符合人们生存的现实世界。它只是一个近似体，深受早期客体印象、内向投射( introjection )和认同( identification)的影响。这个内在世界不断发展，逐渐成熟，日益综合，并接近现实。个体处理冲突和失败的内在能力与其客体关系的内在世界的深度和成熟度是有关联的。信任自我和相信他人的善良也是建立在对爱的确认上，而爱来自对好的客体的内化。

第9章 认知行为家庭治疗

行为主义对于修正问题行为造成的后果的关注，亦显示了这种方法的优势和弱点。通过关注具体的问题，行为主义能够开发出一系列令人印象深刻的有效技术。即使是如儿童的违法行为和严重的性功能障碍这样相对棘手的问题，也已经有相对应的行为治疗技术。但当代的认知行为治疗师认为，行为只是人类状态的一部分，有问题的个体也只是家庭的一部分。如果个体被未解决的冲突所困住，你就不能简单地教他们去改变。不开心可能来自一个行为问题，但是行为问题的解决有可能解决不了不开心的感受，治疗可能消除症状，但是无法治愈家庭，态度和感受不一定会随着行为的变化而变化。教给家庭成员沟通技巧可能无法解决真正的冲突。仅仅是行为的改变可能不足以实现让家庭成员感觉更好的最终目标。“是的，他现在在做家务”父母可能会同意这一点。“但我不认为他想帮忙。他仍然不是我们家庭的一部分。"表面上的行为并不是痛苦中的家庭成员所关心的问题，而为了回应他们的需求，治疗师也需要处理认知和情绪问题。

传统的行为主义很少去治疗整个家庭。相反，他们只看到他们认为对目标行为至关重要的那些亚系统。然而，未能考虑整个家庭的情况，可能会导致治疗的失败。如果父亲希望儿子调皮捣蛋，或者如果父亲对妻子的愤怒没有得到解决，那么一个减少儿子对母亲的攻击性行为的治疗方案几乎不可能成功。此外，如果

整个家庭不参与改变，新的行为可能无法得到巩固和维持。

尽管存在这些早期的缺点，认知行为治疗在治疗儿童和婚姻问题时仍然提供了令人印象深刻的技术。此外，它的弱点可以通过治疗重点扩展到家庭系统来进行修正，也许行为治疗的最大优势是它坚持观察发生了什么，然后对变化进行测量。行为治疗的第一个重要进步是认知行为学家已经开发了大量可靠的评估方法，并将其应用于评估过程、治疗计划、治疗过程和结果的监测。第二个重要的进步是逐步从消除或强化个别的标记行为到指导一般的问题解决、认知和沟通技能。现代行为家庭治疗的第三个重要进展是模块化治疗干预措施，以满足个人和家庭的特定和不断变化的需求。

第10章 21世纪的家庭治疗 一当今的家庭治疗

女权主义家庭治疗

传统家庭治疗师聚焦于家庭内的互动， 而忽略了塑造这种互动的社会现实。女权主义治疗师将分析的范围从家庭延伸到文化， 井决心改变这种将男女置于不平等地位的价值观念。

因此， 女权主义疗法具有明显的政治性， 目标是用女仅的觉醒取代男权。 这包括帮助来访者意识到， 他们定义自己井和他人连接的方式经常受到性别角色期待的扭曲。 这种政治议题对泊疗师们也是 种挑战。在咨询中，在保持价值中立、 不选边站和教导灌输来访者、 把自己的观点强加在来访者身上之间有着明显的界线。

约翰逊太太：如果不得不做， 任何一个母亲都会做这些的。

卢普尼兹：母亲也需要帮助啊。谁来帮助你呢？

约翰逊太太：我能自力是生。

卢普尼兹：自力更生的人需要有爱的朋友。谁爱你？

约翰逊太太：没人。

女权主义泊疗师也帮助女性重新思考她们与自己身体的关系。 通过反省媒体传达的社会期待， 女性能减少对自己外貌的焦虑， 更专注于成为自己。

对于有饮食障碍的年轻女孩提出文化问题。

治疗师：我们这个社会会对瘦很着迷。（这样种说法意味着治疗师知道为什么来访者对自己的饮食方式有压力，将她的问题视为外界强加， 邀请她参与治疗。） 

治疗师：你知道你从哪儿得到女孩变瘦很重要这个观点。（第二种说法意味着邀请来访者来共同寻找如何理解她的问题， 并让她在过程中处于主动的地位。）

女权主义疗法的核心要素之一是赋权。女性通常被养育成要培育他人的成长和幸福。 如果对男性最大的羞辱是软弱， 那么对女性最大的羞辱就是自私。 在家庭中，某些特定冲突的潜在原因来源于文化对于男女两性的设定， 即男人要追求成功， 而女性要生育和支持男性， 哪怕是以她们自己的发展为代价。 女权主义治疗师通过让女性觉得更有胜任力来矫正这种失衡。赋权意味着行动权，而非控制权。 行动权指的是能执行、 产生行动并有资源这么做。 控制权则意味着主宰和控制。

社会建构和叙事革命

建构主义（ constructivism ）是一个将家庭疗法撬离于其客观要求的杠杆， 这种 客观性假设家庭看起来的样子就是家庭的情况。从根本上来说，人类经验是模糊的。碎片化的经验只能通过重组， 以及赋予意义后才能被理解。 建构主义不再将注意 力集中在家庭互动模式上， 而是转移到强调去发现那些人们自身存在的不同方面的问题。

社会心理学家肯尼斯•楠根（ Kenneth Gergen, 1985 ）强调了社会习俗对于人们产生意义的作用。棉根挑战了我们是一个自主的、 有着独立信念的个体的观念， 提出我们的信念是随着社会环境的变化而起伏变化的。

第一，没有一个人可以垄断真理：所有的真理都是社会建构的。 这个观点促使治疗师去帮助来访者理解他们信念的本源， 即便这些信念是他们所认为的自然规律。 第二， 治疗是个语言的练习。 如果治疗师可以把来访者的问题进行新的建构，那么问题也许就解决了。 第三，治疗应该是协作性的。 无论是治疗师，还是来访者都可以呈现自己看到的真相， 双方共享观点， 尊重彼此的观点， 新的事实就会出现。

社会建构主义为20世纪90年代叙事疗法的风暴奠定了方法基础。 对于叙事治疗的治疗师来说，这个问题并不是说哪个才是真相， 而是哪个观点是有用的。 问题并不是在人本身（如精神分析学派），或者在于人际关系（如系统论），而是嵌入在关于个体与他们所处的社会的观点中。

第11章 焦点解决---治疗突出积极面

焦点解决治疗师假设，前来咨询的来访者具备做出有效行为的能力，但其效能被消极的思维模式减弱了。将来访者的注意力引导至被遗忘的能力上，从专注于失贩中解脱出来，修复产生更有效能的自我。问题之所以把来访者压得喘不过气来，是因为来访者认为这些问题总在不断地发生。问题没有发生的那些时刻却没有被注意到，或是被当下微不足道的事情忽视了。焦点解决治疗的艺术就在于帮助来访者看到他们的问题里有例外（exceptions）

问题表述不同于问题解决表述。正如路德维希●维特根斯坦( Wittgenstein,1958)写道，“快乐世界与不幸世界是两回事”，通常问题表述是消极的，关注于过去，并暗含永恒性的意思。问题解决表述则更充满希望，更指向于未来。治疗师工作的一部分就在于将来访者从问题表述转变为问题解决表述。在焦点治疗模型中，未来是可商榷的。

改变人们谈论其问题的方式就是需要完成的全部任务，因为“随着来访者和治疗师越来越多的谈论想要一起找出的解决方法，他们开始相信正在谈论的是真相或现实。这就是语言自然而然起作用的方式”(Berg & de Shazer, 1993, p.9)。这也是为什么焦点解决治疗可以如此简短的原因:比起让人们改变他们的行为，让他们改变谈论问题的方式要容易得多。我们的假设是，让人们做积极表达将帮助他们积极的思考，最后用积极的行为解决他们的问题。

第12章 叙事疗法—重写生命故事

叙事取向是后现代变革的完美表达。既然所有的知识都被视作被建构的而非被发现的，那家庭治疗的主要方法也应关乎人们解释其行为的方式而非他们如何行为。

叙事疗法潜在的假设是个人经验从根本上讲都是模糊不清的。这并不是说经验不是真的，或它一定是隐晦难懂的。相反，这意味着理解人类经验，包括我们自己的经验，绝不仅仅是靠观察就够了。经验的成分要被理解，只能通过组织这些成分，将其汇聚到一起,赋予其意义,并按优先顺序排好。我们说经验是模糊的，是指经验的意义并非确定不变的，相反是可以给予它多种解释的。想想把大多数人当众讲话前的心跳加速叫作“舞台恐惧”或“兴奋”有何不同。第一种描述使得这种激动成为一个需要被克服的问题。第二个描述则暗示这是你站在众人前，想要赢得其认可的一个自然反应。

与社会让人们相信他们自己就是问题所在不同，叙事治疗师将问题外化( externalize)。与具有问题或本身就是问题不同，来访者被鼓励认为他们是在与问题做斗争。病人或其家庭都不是问题，问题本身才是问题。相应地，叙事治疗师对维持问题的家庭互动模式或结构缺陷不感兴趣，他们对问题带给家庭的影响，而非家庭对问题的影响感兴趣。

叙事治疗师不是问题解决者。相反，他们帮助人们将自己从充满问题的故事中(以及破坏性的文化假设中)分离出来，为新的、更具建设性的自我看法开拓空间。叙事疗法将有缺陷的认同转变为更好的认同，达到这一目标不是通过让家庭成员直面其冲突，而是通过将人从问题中分离出来，再联合整个家庭来与这一共同的敌人抗争。这一过程可通过梳理家庭历史中的独特后果( unique outcomes )或“闪光事件”来达成一家庭成员反抗问题，或以与问题故事相反的方式做出行为的时刻。

叙事治疗师帮助来访者解构( deconstruct)非建设性的故事，从而重构新的、更具建设性的故事。解构( deconstruction)，这个从文学批判中借用来的术语，包含着质疑假设的意思。

重构( reconstruction)是指为经验创造新的、更乐观的解释。叙事治疗师使用外化对话来帮助人们从问题中分离出来。这是解构那些剥夺人力量的假设的一种方式。例如，治疗师不会谈论“莎莉的懒惰”,而会询问当“拖延控制她”的时候。一旦问题被外化，并以更贴近经验的短语重新定义，人们就能开始反抗它。通过将问题视为外在实体，叙事治疗师将家庭成员解放出来，去质疑问题对他们生活的影响。

叙事疗法的策略主要分为三个阶段:①通过聚焦问题的影响，而非原因来将问题视为苦难( 外化);②找到例外情况，或对问题的局部胜利，及有效行为的例子;③找到支持。鼓励某种公共仪式来强化新的、更好的解释，使认知建构越过个人见解成为社会支持行为。

这些策略在实践中的应用包括一系列详细的问题:

1.解构问题:用来外化问题。“抑郁在你耳边嘀咕什么?”“因为这个问题，你会怎么看你们的关系?”

2.拓展空间问题( Opening space questions):用来找到独特后果。“曾经有过某个时候，当争吵本可以控制你们的关系时，但却并没有成功吗?”

3.优先问题( Preference questions):用来确保独特后果代表更好的经历。“这种处理事情的方式是好些还是差些?”“那是个积极的，还是消极的发展变化?”

4.故事发展问题( Story development questions):用来从(更好的)独特后果的萌芽中发展出新的故事。“与你之前做的有什么不同?”“谁在以这种方式行事中起了作用?”“谁将第一个注意到你的这些积极变化?”

5.意义问题( Meaning questions)用来挑战消极的自我形象,强调积极部分。“你能做到那样，它会说你些什么?”

6.将故事拓展至未来的问题( Questions to extend the story to the future ): 用来支持改变，并强化积极变化。“你预测来年会怎么样?”

第13章 模型比较--模型间的本质差异

第14章 关于家庭干预的研究

家庭治疗领域的独特优势之一在于它的大量实践都是有理论基础的。绝大多数家庭治疗的经典模型都拥有开发完善而且经得起检验的理论，这些理论的主题包括:①家庭如何在互动中维持症状;②家庭治疗师如何帮助家庭缓解症状。然而,这些治疗理论论述的繁盛和治疗技术的发展并未得到严格的实证研究的检验，当然，这种理论与实践的脱节在其他新近兴起的治疗模式中也很常见[如用于治疗焦虑和抑郁的认知行为疗法(CBT)]。当家庭治疗在关注家庭功能的心理健康临床工作者中越来越流行的时候，研究者和培养研究生的导师则更偏向CBT和其

他得到了实证支持的模型。所以，虽然家庭治疗在临床工作者中非常流行，但它在学术圈中的吸引力却并不大。