癌痛规范化管理

李娜疼痛科

沧州市中心医院癌痛门诊

癌痛治疗：延长患者生存时间+改善患者生活质量

科室介绍

沧州市中心医院疼痛科，始建于1990年，初始由麻醉科医生出诊，于2012年培养了首名疼痛专业研究生，2014年独立的疼痛病房正式成立，由疼痛专业、麻醉专业、骨科专业及肿瘤专业医护人员组成，是全市唯一一家以专门治疗慢性疼痛类疾病且集科研、教学为一体的学科。在张庚主任的领导下，开展了鞘内吗啡泵植入手术、植入式脊髓电刺激手术，低温等离子射频治疗神经根型颈椎病、射频热凝术治疗三叉神经痛及带状疱疹后神经痛等技术。目前已熟练掌握椎间孔镜技术、低温等离子射频技术、神经射频调控技术、吗啡泵体内植入手术、脊髓电刺激系统植入手术及密集银质针疗法等多项技术。

第 01 篇

我们应当如何规范使用止痛药治疗癌痛？

世界卫生组织三阶梯镇痛强调:按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等五项基本原则。 

一、口服用药

首选口服及无创途径给药。口服用药，无创、方便、安全、经济。

二、按阶梯用药

是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。

三、按时用药

是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛，可按需给药。

四、个体化给药

由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。

五、注意具体细节

对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治疗效果。

第 02 篇

癌症止痛：吗啡 VS 杜冷丁

吗啡 、 杜冷丁：一半是天使，一半是魔鬼

杜冷丁（化学名：哌替啶），药理学家在吗啡的基础上改进结构后问世的，相对吗啡而言，吗啡是从罂粟中提取的菲类生物碱，镇痛作用强，杜冷丁是人工合成的镇痛药，杜冷丁一般不用于止慢性痛，因为其止痛效果只有吗啡的1/10，且止痛时间只能维持2.5~3.5小时。

癌症止痛：杜冷丁不是首选！

世界卫生组织推荐的《医生用药指导原则》中，对于癌性疼痛治疗，杜冷丁为不推荐使用药物。具体原因有:

1.在中晚期癌痛频繁爆发的情况下，需要不断给患者用药，想要达到同样的止痛效果，需要的杜冷丁则是吗啡的10倍，而且用杜冷丁后再用吗啡必须增加剂量，否则无效，这也增加了癌痛止痛的难度。

2.杜冷丁在体内的中间代谢产物——去甲杜冷丁的半衰期较长，不易排出体外，长期应用会造成去甲杜冷丁在体内的蓄积，而去甲杜冷丁具有明显的神经毒性，反复给药会对中枢神经系统产生毒性作用，病人出现震颤、精神错乱、惊厥等中枢神经系统中毒症状。

3.杜冷丁只能注射给药，长期肌肉注射将造成局部肌肉组织纤维化，而使局部肌肉组织失去对药物的吸收功能。

4.虽然杜冷丁的成瘾性比吗啡较弱，但连续使用1周，即可产生药物依赖性(包括生理依赖性和心理依赖性)，停药后同样会出现明显的戒断症状，表现为精神萎靡不振、全身不适、流泪流涕、呕吐，腹泻、失眠，严重者也会产生虚脱。

注意：同样是吗啡，药品和毒品的区别就在于是否真正有止痛的需求，以及是正规使用还是滥用。现代医学已将吗啡类药物不断提纯、改进，已能做到使吗啡类药物在人体内缓慢有序地释放，不会出现很高的峰药浓度，极少产生欣快感，能够避免心理成瘾。尤其是采取口服或透皮方式给药，癌症患者出现精神依赖性的危险很小。多年来国内外临床经验表明，用阿片类药物（包含吗啡）治疗癌痛，产生精神依赖者实属罕见。在万分之四以下。所以，癌症患者只要严格按照医生指导服药，基本不会出现成瘾问题。

第 03 篇

癌痛治疗中的常见误区

在1999年全球麻醉药品医疗消耗量排名中，中国排在了第102位。与邻国日本相比，1999年日本吗啡医疗消耗量达到900多公斤，我国仅为100多公斤，而我国人口是日本的10倍多，实际吗啡人均消耗量两国相差近100倍。造成这种巨大差距的原因是什么？综合分析表明，影响癌痛治疗的原因是多方面的，但首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物的“成瘾恐惧”。这种“成瘾恐惧”，是阿片类药物使用的主要障碍，也是疼痛治疗中的最大瓶颈。

区分几个概念

麻醉药品 vs 毒品

所谓药品，是指用来治疗或预防疾病的物质；而毒品则是指出于非医疗目的而反复连续使用能够产生依赖性的物质。凡是列为国家管制的药物，合理使用是药品，非法使用就是毒品。

使用阿片药肯定会成瘾吗？

临床研究发现，阿片类药物在规范化使用情况下，疼痛病人出现成瘾的现象极为罕见。国际上大力提倡在慢性疼痛中使用吗啡和其他阿片类止痛剂的口服控缓释剂型（以美施康定、奥施康定为代表），这类制剂应用现代高科技手段，使药物在胃肠道缓慢释放、吸收，血药浓度能在较长时间内保持稳定止痛浓度，不会造成血药浓度迅速上升，达不到成瘾的浓度，因而是安全的。

长期的临床实践证明，以止痛治疗为目的，阿片类药物在常规剂量规范化使用情况下，疼痛患者出现成瘾的现象极为罕见，长期服用吗啡和其他阿片类药物的患者中，成瘾的患者只占0.029%和0.033%，也就是说成瘾性非常罕见。

第 04 篇

医学上使用的“阿片类药物”跟“鸦片”之间有什么联系？ 

普通老百姓一听“阿片”就吓的半死，这东西是毒品碰不得，那么事实真的是这样么？什么是阿片类药物呢？他跟“鸦片”之间又有什么联系呢？

首先，阿片类药物是什么？

阿片类药物来源于天然的植物-鸦片。而鸦片是我们在生活中一提到就感到痛苦的话题，因为我们国家经历了两次鸦片战争，导致了近代史中非常屈辱的过程。中国被冠名为“东亚病夫”也是因为人长期食用鸦片后就变得消瘦、无力，像一个病人一样。这也是导致现在我们对鸦片非常恐惧的原因。同时大家都知道鸦片有成瘾性，食用鸦片成瘾后会影响人的正常生活，身心备受摧残而很快死亡。这就使得我们中国人对鸦片望而生畏。

医学上使用的“阿片类药物”跟“鸦片”之间有什么联系？

在肿瘤治疗中我们使用阿片类药物参与治疗与非治疗性的以精神享受为目的的观念有所混淆。因此导致在使用阿片类药物治疗癌痛的时候患者也有恐惧心理，误认为使用阿片类药物也会成瘾致使生活的崩溃而导致快速死亡。这些错误的理念使很多的病人和家属控制使用阿片类药物，甚至拒绝使用阿片类药物。由于不能很好的控制癌痛使患者的生活质量非常差，在痛苦和煎熬中忍痛生活。这也是临床最常见的现象，恐惧阿片成瘾，不能足量合理的使用药物来达到有效镇痛的效果。

常用阿片类药物有哪些：

阿片类药物临床上经常使用的有吗啡、羟考酮、芬太尼贴剂、可待因等等，这些药物有些是从天然植物中提取的，例如吗啡就来源于鸦片，目前的吗啡还有缓释制剂叫做控缓释制剂，这个叫做控缓释技术。就是将吗啡的吸收时间由短变长了。普通的吗啡起效时间是4个小时，经过控缓释技术可以达到12小时。为什么要采用这种长效的药物呢？第一是因为药物镇痛时间长，第二是血药浓度比较稳定，这两个作用就决定了药物的效能和价值。

如何正确指导患者使用：

在临床上有患者需要使用阿片类药物时，经常要在处方上给与指导。这种指导包含两方面的内容：

第一、如何根据处方合理的使用镇痛药药物达到有效镇痛。

第二、如何解除患者对所谓成瘾的恐惧心理。

正确的使用阿片类药物不仅不会成瘾，还会及时的给患者带来有效的镇痛效果，从而提升患者的生活品质。

第 05篇癌痛治疗新技术

1、患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）PCA是由医护人员根据患者身体一般情况和疼痛程度，预先设置镇痛药物剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛控制技术。PCA是通过PCA泵来实现的。

鞘内植入式吗啡泵是在C型臂引导下将特制导管置于蛛网膜下腔相应节段（根据患者具体疼痛范围定），利用皮下隧道的方式将导管和输注泵连接，通过泵的外接输注系统可将吗啡等药液经导管持续、缓慢、匀速输入蛛网膜下腔的脑脊液中。药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内，由于吗啡直接作用于脊髓和大脑的内啡肽受体，微量吗啡即可达到满意的镇痛效果，其用量相当于口服用量的1/300至1/1200，减少了由于吗啡全身用药带来的副作用。且注射用吗啡价格极为低廉，因此在有效消除疼痛的同时也会大大减少患者的经济负担。与脊髓蛛网膜下腔给药相比，口服药或静脉给药真正能进入大脑起镇痛作用的有效剂量很少，绝大部分药物还需要肝肾代谢，加重肝肾负担并产生多种副作用。晚期患者疼痛剧烈，长期口服大剂量吗啡类药物镇痛效果不理想，治疗费用昂贵，给家庭和社会带来了巨大的经济和精神负担。行鞘内药物输注港（port泵）植入手术后，患者疼痛明显缓解，有效减轻了患者的疼痛之苦，为肿瘤治疗赢得了时间，更明显改善了生活质量。

PCA泵特点：

1）稳定， 持续缓解中重度疼痛

2）剂量滴定，克服病人个体化差异

3）自我管理，及时控制爆发性疼痛

4）简单便捷，有效减少医护工作量

PCA的适应证 ：

1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；

2）爆发痛频繁的癌痛患者；

3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；

4）临终患者的镇痛治疗。

PCA的分类：

1）静脉PCA；

2）皮下PCA；

3）鞘内PCA ；

4）硬膜外PCA；

5）区域神经阻滞PCA。

PCA常用药物PCA常用的强阿片类药物包括吗啡注射液、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂等。

PCA的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。

2、神经调控/神经毁损

①通过CT引导下腹腔神经丛定位，对相应神经进行阻滞或毁损。此方法对于晚期腹腔癌痛病人，创伤小，并发症发生率低，住院周期短，疗效显著。

②腹腔神经丛阻滞及毁损技术

腹腔神经丛阻滞毁损术( NCPB)是所有神经毁损术中应用最广泛的一种。腹腔神经丛阻滞毁损术对70%—90%胰腺癌和其他腹部癌症的患者具有长期疗效。

门诊地点：沧州市中心医院 综合楼4楼东侧 疼痛科门诊咨询电话：2072911

疼痛病房：沧州市中心医院 南病房楼2楼 咨询电话：2075781

联系医生：（沧州市中心医院疼痛科）

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