新冠肺炎性肺结节与恶性肺结节的鉴别诊断

南阳市中心医院胸外科肺部病区

　　新冠肺炎（现在叫病毒性肺炎）的出现，对恶性肺结节筛查诊断提出了新的挑战，病毒性肺炎很多病例在初期和恢复期影像学表现很容易和恶性肺结节相混淆，将在很长一段时期需要临床医生认真去甄别，不能把病毒性肺炎结节当成恶性肺结节进行手术切除或其它不必要的治疗。我们对病毒性肺炎发病及早期和恢复期影像的特征与恶性肺结节发病及影像的特征进行初步鉴别诊断总结，以促进肺结节筛查工作顺利进行。

　一、病史：新冠肺炎形成肺部磨玻璃结节有明确的新冠感染病史，进展迅速，大多数在1个月内形成，可迁延数月或数年；肺恶性磨玻璃结节绝大多数无任何症状，多为体检发现，结节多数呈惰性生长，除少数病例外进展缓慢。所以新冠过后，看肺结节一定要问清有无新冠病史，详细了解新冠是否引起肺炎。

　二、 发病群体： 新冠肺炎以高龄群体较多，男女性别差别不大，吸烟男性占比稍高；恶性肺磨玻璃结节非吸烟占比超过53.8%，女性占比大于60%，甚至更高，男性比例较低。

　三、 病灶分布：新冠肺炎性病灶以肺外围背侧为主，以两肺下叶为著，与胸膜常紧贴，病灶分布逐步从外周向中央扩展（图 1）；恶性肺结节分布无明显规律，左右肺叶均可出现，上叶相对较多，但无明显差异（图2）。

图1：新冠肺炎磨玻璃病灶早期分布

图2：恶性磨玻璃结节分布

　四、病灶形态、密度、支气管充气征、胸膜牵拉征、血管征。

（一）形态：新冠肺炎病灶形态以三种类型为主，即多叶多灶分布病灶（图 3-A） 、单叶片状病灶（图3-B）和孤立性类圆形病灶（图3-C），呈云雾状，边界不清，为炎性浸润征象；恶性肺磨玻璃结节大多为单个圆形或椭圆形结节为主（图3-D、E、F），部分为多发圆形或椭圆形结节(图-G)，相对新冠肺炎磨玻璃结节大多边界相对清晰，仔细看原位癌和微浸润期可有包膜，与周围肺组织有一定界限。

图3：新冠肺炎的病灶形态（早期）

恶性肺磨玻璃结节形态

（二）密度：新冠肺炎早期到康复期磨玻璃结节的变化（图4），该患者为轻症患者，病史时间长，影像学演变比较典型，在初期无症状（图4-A、D），影像显示局部肺纹理增粗，进展早期（图4-B、E），密度增加，局部孤立结节很容易和恶性肺磨玻璃结节混淆（区别点主要在血管征象，下面血管征详述），新冠肺炎磨玻璃结节内在密度相对较散，呈云雾状，并散在粗大纤维条索，边界不清，密度进展快，在康复期（图4-C、F）中心密度明显增加，呈高密度影，周围云雾状明显消散，呈点状或线状纤维组织。

肺恶性磨玻璃结节呈较为均质、局限，密度进展较慢，无明显纤细纤维条索，进展到病理分期浸润性癌时，大多出现部分实性结，实性成分大多在结节滋养血管近心端，和新冠肺炎中心性实性成分有明显区别。

图4：新冠肺炎密度演变

图5：肺恶性磨玻璃结节密度演变

（3）血管征：新冠肺炎孤立性磨玻璃肺结节在早期和恢复期很容易和恶性磨玻璃肺结节相混淆（图6），最主要区别就是血管征象的不同。新冠肺炎性肺结节，早期迅速即出现结节内粗大血管征，在亚实性病灶内部清晰显示血管走行，部分血管管径增粗，甚至比近端更粗，直到恢复期周围云雾状炎性区域消失，血管仍显示明显。

图6：新冠肺炎性结节血管征象

　恶性肺磨玻璃结节（图7）血管呈渐进性由近及远向结界内移动性生长，又称血管移动征，发展缓慢，在腺瘤样增生及原位癌几乎看不到血管征，微浸润期出现血管征象，近端比远端粗，结节内血管纤细，直到浸润期才明显增粗。

图7：恶性磨玻璃样肺结节血管征

（4）胸膜牵拉征：新冠肺炎性结节长轴与胸膜平行病灶沿着胸膜下呈长条片状分布，一般不引起胸膜反应（图8）。提示病理改变：病变首先累及皮层肺组织，不按肺段解剖分布。

图8：新冠肺炎结节沿胸膜下长片状分布很少引起胸膜反应。

　　恶性肺磨玻璃结节靠近脏层胸膜，往往有胸膜牵拉征集均匀纤细肺纹理牵拉聚集征（图9）。

图9：恶性磨玻璃样肺结节胸膜牵拉征

　（五）支气管充气征：新冠肺炎实变肺组织内可见含气支气管正常穿行，未见明显狭窄和扭曲，少部分病例可以看到支气管壁增厚，管腔通畅，而晚期病变可以出现支气管牵拉、扭曲征象，其充气征沿支气管走向呈长条样充气征（图10）。

图10：新冠肺炎支气管充气征

　　恶性磨玻璃肺结节支气管充气征，因为肿瘤组织阻塞，多成圆形蜂窝状或囊状（图11）。

图11：恶性肺结节支气管充气征

　　五、总结：新冠肺炎引起肺结节与恶性肺结节将在新冠肺炎期间或过后2-3年内将会有很大混淆，尤其新冠肺炎早期孤立性结节以及后期部分结节和恶性肺结节非常相似。主要鉴别从询问病史是否有新冠肺炎病史，再结合病变发展速度，以上所讲的典型征象，并详细对比既往影像还是可以准确判断肺结节的良、恶性。（本篇文章部分图片来源于网络）

作者：南阳市肺结节筛查诊疗中心 主任

南阳市中心医院胸外科肺部病区 主任

主任医师 董新伟