不典型急腹症一例报道

冯建荣

患者宋某某，男性，65岁，主因突发剑突下＂刀割＂样疼痛2小时急诊。

患者既往自诉🈶＂胃病＂未予以诊治。无腹部手术外伤史。

患者就诊前一天正常饮食，凌晨突发剑突下刀割样疼痛，持续性发作，逐渐加重，感恶心，呕吐一次，为粘液样物，无胸憋，心前区不适，无出汗，无里急后重，腹泻，无腰背部疼痛。腹痛无放散，无明显腹胀，腹痛发作后饮水两杯，均呕吐。

查体：生命体征平稳，心肺无异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧，剑突下压痛阳性，腹肌紧，以上腹部为甚，略有反跳痛，未触及包块，肺肝浊音界正常，肠鸣音弱，0-1次/分，未闻及明显病理肠鸣音。辅助检查：

腹平片

腹部彩超

血常规

肝功能，淀粉酶

肿瘤标志物

入院初步诊断：急性腹膜炎，上消化道穿孔？

入院后行胃肠减压，补液，制酸，抗感染治疗，吗啡止痛，同时积极术前准备。

患者2小时后腹痛明显减轻，再次查体：腹肌软，压痛点不明显，下腹部有反跳痛，肠鸣音弱。予以继续观察。

入院后五小时再次观察，患者主诉腹痛明显减轻，无腹胀，无恶心呕吐，查体，生命体征平稳，腹部平坦，腹肌软，压痛点不明显。下腹部🈶反跳痛，右侧略明显，肠鸣音仍弱。复查腹部彩超提示，阑尾区有包块，局部肠管扩张，腹腔积液较上午增多，复查腹部平片，可见有一个液气平面，仍然无膈下游离气体。

同患者家属交代病情，患者🈶腹膜炎体征，腹腔积液增多，阑尾区🈶包块，有手术探查指征，原发病不明，家属强烈要求手术。

手术方案：腹腔镜探查术。

全麻下腹腔镜探查，可见🈶血性腹水，有明显的右下腹大网膜移行及粘连，部分小肠发黑，失去光泽。部分小肠内有血液可能。

初步诊断：部分小肠肠坏死，坏死原因：肠系膜血栓形成？阶段性出血坏死性肠炎？内疝？

征求家属意见，决定中转开腹。

术中可见：节段性小肠坏死，坏死小肠两段端有明显卡压痕迹，近端有束带断端痕迹，右下腹大网膜移行，分离粘连后，可见阑尾增大增粗，质地硬，分析病情为：慢性阑尾炎并形成粘连束带，导致小肠内疝肠绞窄坏死。手术前束带自动断裂，卡压解除。

术中诊断：1，节段性小肠坏死，坏死原因：肠内疝致肠绞窄坏死。2，慢性阑尾炎。

手术行坏死小肠切除肠吻合术，阑尾切除术。

手术标本

疑问：

1，患者疾病为闭袢性肠梗阻，但是入院时没有明显肠梗阻的症状及辅助检查结果。

2，术前考虑患者自诉有胃病史，体型瘦，导致诊断思路上消化道穿孔有自信，但是入院观察后剑突下压痛突然消失。

3，术前彩超提示阑尾炎，体征上阑尾炎体征不具备。术前还是比较疑问。

4，想过空腔脏器肿瘤穿孔，所以做了肿瘤标志物检查，结果正常。

5，白细胞高很多提示原发病为炎症，最后诊断却不是。

经验教训：

1，急腹症有手术指征，应该果断探查，本病历继续保守治疗，可能导致感染性休克，危及生命。

2，术前未行CT检查，或许能提供更多思路，

3，观察患者腹腔积液增多，未行腹腔穿刺，如果穿刺出血性腹水，术前会有更多参考。

　　总之，患者的及时手术是正确的，即使暂时患者病情的平稳也不能有侥幸，要严格按照外科急腹症治疗原则执行，手术探查是必要和正确的治疗手段。