文摘：胸膜下结节CT影像

Fanshl

肺外周孤立性结节/肿块是指距胸膜20ｍｍ 以内 的肺内病灶，不伴有明显肺不张、肺炎、卫星病灶及淋巴结转移。其良、恶性质的鉴别诊断对治疗方法的选择 及预后评估具有重要意义。CT为鉴别肺外周孤立性结节/肿块良、恶性质的首选方法，恶性结节/肿块典型影像学表现有分叶征、毛刺征、血管聚集征、空泡征、支气管截断、中等强化等；良性结节/肿块典型影像学表现为边界清、明显钙化、周围纤维条索、强化不明显等。但对影像学表现不典型的肺外周孤立性结 节/肿块患者，其定性诊断一直是影像学研究的难点和热点。肺外周结节/肿块常引起邻近胸膜的改变，通过胸膜改变特征分析影像学表现不典型肺外周结节/肿块良、恶性质究竟怎么诊断呢？

胸膜改变：增厚程度 （≤5ｍｍ 为轻度增厚，＞5ｍｍ 为明显增厚），增厚方式（均匀增厚、不均匀增厚），增厚范围（病灶与胸膜相连＜1/3 为窄基

底，≥1/3宽基底），胸膜边界（清晰、不清晰），增厚胸膜形态（Ⅰ型：典型胸膜凹陷征，呈三角形、伞状、幕状、条状及星芒状胸膜凹陷；Ⅱ型：隆起型、片状），胸膜位置（移位、不移位），胸膜强化方式（＜20Hu为轻度强化，20～50Uu为中度强化，＞50Ｈｕ为重度强化）。

胸膜明显增厚、宽基底、Ⅱ型增厚形态、轻度及重度强化的肺外周孤立性结节／肿块多为良性，胸膜轻度增厚、窄基底、Ⅰ型改变、胸膜移位、 中度强化者多为恶性肿瘤。文献报道，恶性肿瘤因破外周肺支架系统，引起纤维化，胸膜增厚程度较明显；而良性结节主要为纤维性增生黏连，不破坏外周肺支架系统，胸膜增厚程度较轻，与本研究结果不一致。 肿瘤细胞破坏外周肺支架系统时主要累及脏层胸膜， 瘢痕形成牵拉邻近胸膜，形成局限性胸膜增厚，随病情进展，增厚程度可能增大，形成典型胸膜凹陷改变，而 本研究未将典型孤立性肺结节／肿块纳入研究，导致结果出现差异。良性结节主要由炎性病变引起，炎症细胞沿小叶间隔、胸膜下淋巴管等间质累及脏层及壁层胸膜，范围一般更广，胸膜增厚更加明显。本研究结果 显示，恶性肿瘤多表现为Ⅰ型增厚，与以往研究相 符，因此，Ⅰ型增厚是诊断恶性肿瘤的典型征象。良性一般不出现胸膜移位表现，而恶性出现胸膜移位的几率较大，均是累及叶间胸膜，可能是由于结节/肿块 反应性纤维化瘢痕收缩引起胸膜发生扭曲、移位，因紧邻肺组织，对比明显。因此，胸膜移位可作为诊断恶性结节/肿块的特有征象。CT增强扫描强化程度反映病灶的血液供应情况，一般来说恶性病变血液供应常较良性病变丰富，强化程度更加明显；一些良性病变如血管源性肿瘤，部分炎性病变引起充血、肿胀，强化也 可明显。本研究结果显示，轻度、重度强化偏向于良 性，中度强化偏向于恶性。

文章来源：江杰：胸膜改变CT征象对影像学表现不典型肺外周孤立性结节/肿块良恶性的鉴别诊断.中华实用诊断与治疗杂志. 2018,32(07)