<p class="ql-block">手掌过伸位摔倒的情况下，往往是由于摔倒后继发的外力冲击导致骨折的发生。另一类间接暴力导致的骨折是外力作用于肩部，使得锁骨与第一肋骨撞击，导致在锁骨中1/3形成螺旋形骨折。此外随着近年来交通事故的频发，由于在车祸中强力撞击，安全带在肩部形成作用力的支点，常导致锁骨中部横形或斜形的骨折，人们将之称作安全带骨折。可能是因为创伤的暴力通常较大，这一类骨折较通常的锁骨骨折更容易发生不愈合。</p> <p class="ql-block"><b>锁骨骨折的类型</b></p><p class="ql-block">Ⅰ型锁骨骨折</p><p class="ql-block">Ⅰ型锁骨骨折为锁骨中1/3骨折：此型最为多见，约占锁骨骨折的80%，有典型的骨折位移和畸形。</p><p class="ql-block">Ⅱ型锁骨骨折</p><p class="ql-block">Ⅱ型锁骨骨折为锁骨内（近）1/3骨折：最少见，骨折多无明显移位。</p><p class="ql-block">Ⅲ型锁骨骨折</p><p class="ql-block">Ⅲ型锁骨骨折为锁骨外（远）1/3骨折：为较大暴力所引起，根据具体损伤位置不同，可能会出现移位。</p> <p class="ql-block"><b>临床表现</b></p><p class="ql-block">主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限,肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿青枝骨折畸形多不明显,且常不能自诉疼痛部位,但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧,此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。</p> <p class="ql-block"><b>并发症</b></p><p class="ql-block">1．不愈合</p><p class="ql-block">（1）影响因素</p><p class="ql-block">1）不适当的制动时间：由于锁骨骨折很难进行既稳定确实又简单舒适的制动，因此过早地放弃制动手段是造成骨折不愈合的一大原因。通常婴幼儿制动时间为2周，儿童为3周，青少年4～6周，成人要到6周以上。放射学上的愈合要晚于临床愈合，一旦对骨折的愈合存在疑问，医生应告诫患者将制动时间相应延长。</p><p class="ql-block">2）创伤程度：创伤越重，对锁骨周围软组织的破坏就越重，缺乏来自软组织的血供是骨折不愈合的主要原因之一，在锁骨骨折也存在同样情况。另外，如骨折移位程度，软组织的卡压，手术操作的影响或无法有效固定等既往认为与不愈合有关的因素实际上也反映了创伤的程度。</p><p class="ql-block">3）再骨折：原始骨折后周围的血管会在很长的时间内进行改建，此时发生再骨折，会使得血供无法到达骨折的部位，造成愈合困难。</p><p class="ql-block">4）骨折部位：由于肌肉重力的牵拉、创伤的程度较大、无法通过有效地制动维持复位，使得远1/3骨折的不愈合率较其他部位高。</p><p class="ql-block">5）不适当的手术：内固定的选择、应用以及术中对软组织的破坏程度，均对愈合起着重要的影响。Neer曾说，一个不适当的手术，要比不做手术的结果更糟。</p><p class="ql-block">2．畸形愈合</p><p class="ql-block">传统的观点认为锁骨的畸形愈合仅仅是美观的问题，如果手术后出现不愈合，其结果还不如放任畸形存在。但近年的观察表明，锁骨的短缩超过15cm以上时，常会导致晚期的疼痛与活动受限。另外，在治疗畸形愈合时，有学者提出简单的“锁骨成形”，这种方法是不可取的。仅将突出的骨痂去除，能使锁骨变得更为菲薄，会大大增加骨折的风险，而且由于锁骨的畸形是在三维上的表现，仅在水平面上将锁骨“磨平”，并不能完全纠正畸形。因此比较可靠的方法是与治疗不愈合相似：切开后尽量去除多余的骨痂，稳定内固定并一期植骨。当然术前一定要告知患者可能面对不愈合的风险。</p><p class="ql-block">3．血管神经损伤</p><p class="ql-block">锁骨骨折后早期并发血管神经损伤的可能性较低，骨折以后由于移位，增加了血管神经的空间，因此一般不会由于骨折的移位出现继发的损伤，晚期则可能由于骨痂的生长造成卡压症状。一旦发生此种情况，常需手术解压。</p><p class="ql-block">4．创伤性关节炎</p><p class="ql-block">锁骨骨折后的创伤性关节炎往往发生在锁骨外1/3骨折后的肩锁关节，主要是暴力在创伤的瞬间对该关节的破坏所致，还有一部分是由于骨折涉及关节面。如果封闭无效，则应切除锁骨远端1cm，术中应注意保护喙锁韧带。</p> <p class="ql-block">病例分享</p><p class="ql-block">时某某 ，男，九岁，摔伤致右肩部疼痛,、肿胀伴功能障碍8小时。入院诊断,:右锁骨中段骨折。完善相关检查，入手术室在臂丛+颈丛麻醉下行切开复位没固定术。术后给予抗感染等对症治疗。</p> <p class="ql-block"><b>术前DR</b></p> <p class="ql-block"><b>术后DR</b></p> <p class="ql-block"><b>治疗</b></p><p class="ql-block">视骨折类型、移位程度酌情选择相应的治疗。</p><p class="ql-block">1.青枝骨折</p><p class="ql-block">多为儿童，对无移位者以“8”字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后仍以“8”字绷带维持对位。对有再移位倾向的较大儿童，则以“8”字石膏绷带为宜。</p><p class="ql-block">2.成年人无移位的骨折</p><p class="ql-block">以“8”字石膏绷带固定6～8周，并注意对石膏的塑形以防发生移位。</p><p class="ql-block">3.有移位的骨折</p><p class="ql-block">均应在局部麻醉下先行手法复位，之后再施以“8”字石膏固定，其操作要领如下：患者端坐，双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方，双手持住患者双肩前外侧处(或双肘外侧)朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点，如此可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行“8”字石膏绷带固定。为避免腋部血管及神经受压，于缠绕石膏绷带的全过程中，助手应在蹲位状态下用双手中指、示指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中指、示指缠绕，并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下，锁骨骨折并不要求完全达到解剖对位，只要不是非常严重的移位，骨折愈合后均可获得良好的功能。</p><p class="ql-block">4.手术治疗</p><p class="ql-block">手术治疗指征包括开放骨折；合并血管、神经损伤的骨折；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折；骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同，选择“8”字钢丝、克氏针或钢板螺钉固定。</p> <p class="ql-block">晋城康宁骨科医院(原晋城康宁手外科医院)位于晋城市红星街与西环路交叉口，是一所以手足外科、创伤骨科、脊柱微创外科、矫形外科为重点临床科室，另设有疼痛康复中心、外科、内科、影像诊断中心、体检中心、检验中心、消毒供应中心等科室，集医教研防于一体的大专科、小综合准二甲骨伤专科医院。医院建筑面积29000㎡，是晋城市医保、工伤、公费医疗定点机构及120城西急救点。</p>