<p class="ql-block">2022年10月15日星期六的上午总医院心内科接诊了一名72岁的张某男性急诊患者，患者4月前刚刚因“膀胱癌”在总医院泌尿科外科手术切除膀胱，依靠回肠替代的膀胱进行排尿，还在接受术后的化疗。</p> <p class="ql-block">患者本次因“胸闷、气喘8小时”就诊，入院时患者的血压和血氧饱和度持续偏低，心内科医生紧急做了心电图和心肌酶的化验，患者肌钙蛋白0.11μg/L，考虑：急性心肌梗死可能性大，经绿色通道急诊完善冠脉造影检查。</p> 冠脉造影术：双侧冠状动脉均未见明显狭窄。 <p class="ql-block">但患者的血压和血氧饱和度还是持续偏低，在高流量吸氧状态下血氧饱和度90%，心率101次/分，血压100/50mmHg，查体发现患者右侧下肢明显增粗，皮肤张力高，且皮肤温度较对侧高，且患者D-二聚体升高，结合近期有恶性肿瘤及化疗病史，Padua评分高危，考虑下肢血栓引起肺栓塞的可能性大，随后立即急诊完善相应检查。</p> 肺动脉CTV检查提示患者双侧肺动脉主干及其分支内大量血栓存在。 <p class="ql-block">急诊彩超检查：右下肢深部静脉血栓形成（股静脉、腘静脉和部分小腿静脉）。</p> 立即联系介入科会诊，完善肺动脉CTV后，立即无缝衔接转入介入手术室急诊手术治疗。 第一步 在下腔静脉内放置滤器拦截可能脱落的血栓 第二步 肺动脉造影证实双侧肺动脉内存在大量血栓 第三步 肺动脉内给予40万U的尿激酶直接溶栓治疗 第4步 使用猪尾巴导管搅拌溶栓，超选择血栓堵塞的分支行利用高速旋转的猪尾巴搅拌打碎溶解血栓。 肺动脉内血栓，经过溶栓术+碎栓术复查造影，大部分血栓已经溶解 此时患者的生命体征已经平稳，患者胸闷、气短症状已经缓解，血氧饱和度上升至99%。 患者转入CCU继续强化治疗，给予低分子肝素针抗凝治疗。 <p class="ql-block">在CCU内持续观察24小时，患者病情稳定，可脱离吸氧，则再次介入治疗处理患者下肢深静脉血栓，这是肺栓塞的来源，本次发病的罪魁祸首。</p> 二期手术 第1步 下肢静脉顺行造影 小腿部分深静脉可见显影，部分血栓堵塞。 腘静脉内完全血栓形成 股静脉内完全血栓形成 髂静脉显影差，考虑存在血管狭窄闭塞性病变。 二期手术 第2步 大腔导管抽栓术 在流动造影剂指引下，经过胫腓骨间隙穿刺小腿深静脉 穿刺成功后引入8F 鞘管，引入8F 导引导管手工抽栓治疗。 抽出大量血栓，目测血栓均为新鲜血栓。 <p class="ql-block">腘静脉血栓清理干净，血流恢复</p> <p class="ql-block">股静脉血栓清理干净 血流复通</p> 经过抽栓术治疗，下肢静脉内血栓清除干净，但髂总静脉处次全闭塞，考虑与既往外科手术粘连或者侵犯压迫相关。 髂总静脉闭塞，周围侧枝形成，提示为慢性病变可能性大。 <p class="ql-block">二期手术 第3步 球囊扩张</p> 直径10mm球囊扩张 直径14mm球囊扩张 两次球囊扩张后，髂总静脉快速弹性回缩，局部血流不畅通。 <p class="ql-block">二期手术 第4步 支架植入术</p> 放置一枚直径14mm的支架后，血流通畅。 至此下肢静脉血流全部复通，无明显血栓残留。 <p class="ql-block">返回介入病房内，经上肢静脉继续给予溶栓药物，共计溶栓治疗7天，监测D2聚体持续下降，患者无出血并发症出现。</p> 复查肺动脉CTV1 肺动脉CTV1 肺动脉CTV1 肺动脉内血栓完全清除。 <p class="ql-block">至此患者的下肢DVT和肺动脉栓塞治疗告一段落，患者肢体水肿短期内快速恢复，胸闷气短症状活动后也不可引出，择期取出下腔静脉滤器即可。</p> <p class="ql-block">术者体会：1.下肢DVT处于急性期时，一定要及时的治疗，尽量不要仅仅抗凝治疗，因为一旦错过治疗时间窗，则后悔莫及。2. 对于高龄人群，年老体弱，或者基础疾病多的患者，尽量采用取栓术，短期快速的清除血栓，可避免导管接触溶栓的缺点：时间长、疗效不确切，患者长时间制动，舒适性差。3. 手工大腔导管抽栓，手术花费少，患者负担小，更符合当下DIP付费的医保政策。4. 肺动脉栓塞影响血流动力学的，建议急诊恢复肺动脉主干血流，可快速缓解症状，序贯溶栓治疗，对于新鲜血栓溶解效果好。5. 无论是DVT还是肺动脉栓塞，急性期内要积极的清除血栓，避免进入后遗症期。6. 后续的抗凝治疗和定期复查也很关键，要全程管理。</p> 病例汇报医师：李建军 副主任医师 介入与血管外科专业硕士研究生 平煤神马医疗集团总医院 介入科 中国妇儿介入联盟第一届理事<br>中国血管瘤与血管畸形联盟第一届委员 <br>河南省医学会介入分会学组副组长<br>河南省中西医结合学会糖尿病足专委会常委<br>河南省科普学会介入专委会青委常委<br>河南省医院协会介入管理分会第一届委员 <br>河南省医院协会血管外科管理分会第一届委员 <br>河南省血管瘤及血管畸形专委会第一届委员<br>河南省老年医学介入肿瘤微创治疗分会委员<br>河南省出血中心联盟第一届委员<br><div>平顶山医学会血管外科专委会常委 <br>平顶山市中西医结合学会VTE专委会常委<br>平顶山医学会介入专委会委员<br>平顶山市全民健康促进会第二届理事<br>《健康中国2030 》肿瘤免疫诊疗规范化培训基层行项目专家导师 。<br></div> <p class="ql-block">平煤神马集团总医院介入放射科朱培欣主任团队</p>