<p class="ql-block">会诊病例:不明原因的头晕</p><p class="ql-block">申请科室:脑病二科</p><p class="ql-block">会诊时间:2022.8.12</p><p class="ql-block">参加科室:杏林苑 脾胃科 内分泌肾病科 放射科 功能科 化验室 医务科 脑病二科全体医务人员</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"> 住院医师贾晓宁汇报病历</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">病史资料:</span>患者申生娥，女，73岁，已婚，汉族，农民，系涉县合漳乡东峧村人。主因头晕1年于2022-08-02 19:50门诊以“眩晕”收治入院。患者于1年前无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，甚则伴恶心、呕吐，呈间断性发作，尤以活动后为甚，头晕与体位改变无关，无视物黑朦及视物成双，无头痛，伴四肢静止性震颤，行走迟缓，无肢体活动障碍，无意识不清及抽搐，无二便失禁，院外未经治疗，为求系统治疗而来我院，门诊以“眩晕”收治入院。自发病以来，患者神志清，精神不振，食纳少，二便尚可。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">既往史：</span>既往胃溃疡病史10余年；冠心病病史5年；3年余前行阑尾炎手术治疗，术后恢复可；高血压病史3年余，血压最高情况不详，未规律服药，血压控制不详；否认糖尿病病史；否认药物或食物过敏史。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">入院时体格查体</span>：T36.5℃ P80次／分 R20次／分BP110/80mmHg，神清合作。头颅无畸形，五官端正，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体未见肿大。颈软无抵抗。胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次／分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">专科情况</span>：神志清楚，言语流利，理解力、定向力、计算力、记忆力均减退。双眼视力、视野粗测正常。眼裂两侧对称、大小正常，无上睑下垂。眼球无突出及内陷，无斜视，双眼各向运动无缺失及受限，无眼震，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐辕反射正常。额纹对称，左右鼻唇沟对称，口角无歪斜，睁眼、闭眼、皱眉、示齿、鼓塞动作对称。发声正常，无声音嘶哑及鼻音，无吞咽困难，咽反射正常，掌颌反射正常。伸舌居中。转颈耸肩有力，行走迟缓。四肢肌力正常。四肢肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，轮替试验可，闭目难立征阴性。双侧痛觉、触觉、温度觉对称无减退。四肢腱反射正常存在。双侧霍夫曼征、巴宾斯基征阴性。颈软，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">入院辅助检查：</span></p><p class="ql-block">实验室检查:血常规：白细胞3.70X109/L，红细胞压积35.3%↓，血红蛋白浓度 M 343.0g/ L ，余正常。血常规（2022-08-11)：嗜酸性粒细胞比率5.8%，余正常。</p><p class="ql-block">肝功能：球蛋白18.8g/ L ，血清前白蛋白157.Omg/ L ，胆碱酯酶5327.0KU/ L ，谷草／谷丙3.1，余正常。</p><p class="ql-block">同型半胱氨酸15.9umol/ L 个。</p><p class="ql-block">离子：血清钾3.35mmol/L，余正常。离子（2022-08-11）正常。</p><p class="ql-block">中风预报：全血高切粘度（200/s)3.26，高切流阻22.76，血沉26.00mm/ h ，脂蛋白 a )326.50mg/L，余正常。</p><p class="ql-block">尿常规：红细胞61.60p/ ul ，白细胞26.40p/ul，透明管型7.04p/ul,鳞状上皮细胞3.52p/ul，细菌447.48p/ul，粘液丝314.16个／ul，白细胞++，蛋白质＋，胆红素＋，尿潜血＋++，余正常。尿常规（2022-08-10):红细胞56.32p/ul，白细胞10.56p/ ul ，鳞状上皮细胞1.76p/ul，细菌589.60p/ul，白细胞＋，尿潜血＋+，余正常。</p><p class="ql-block">预感八项：乙型肝炎表面抗体测定（ Anti - HBs ）定量159.88mIU/ml，乙型肝炎核心抗体测定（ Anti - HBc ）定量2.780PEIU/ml，余正常。凝血六项正常。肾功能正常。心肌酶六项正常。甲状腺炎五项正常。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">影像科检查:</span></p><p class="ql-block">颅脑＋胸部 CT :1．考虑双侧基底节区腔梗可能。老年性脑改变。建议 MRI 检查。2．双肺下叶背侧坠积效应可能。心影饱满。动脉粥样硬化。结合临床，必要时增强进一步检查。上腹部＋下腹部 CT ：贲门胃壁局部略增厚，建议必要时胃镜检查；胰腺饱满，胆总管扩张，性质待查；右肾萎缩；左肾可疑低密度灶，囊肿可能；请结合增强扫描；请结合临床进一步检查。</p><p class="ql-block">颅脑 MRI + MRA ：头颅 MRI 平扫未见明显异常。颅内动脉血管成像未见明显异常。请结合临床。</p><p class="ql-block">心脏彩超：二、三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣钙化并返流（轻度），左室舒张功能异常。颈动脉＋椎动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成，双侧椎动脉结构及血流信号未见明显异常。腹部大血管彩超：腹主动脉硬化。肝胆胰脾彩超：肝囊肿，胆、胰、脾目前未见明显占位性病变。</p><p class="ql-block">胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">初步诊断：</span></p><p class="ql-block">1、多系统萎缩？</p><p class="ql-block">2、帕金森综合征</p><p class="ql-block">3、体位性低血压</p><p class="ql-block">4、高血压</p><p class="ql-block">5、冠状功动脉硬化性心脏病</p><p class="ql-block">6、电解质紊乱 低钾血症</p><p class="ql-block">7、肝囊肿</p><p class="ql-block">8、右肾萎缩</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">诊疗经过：</span></p><p class="ql-block">根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，给予丹红活血通络、倍他司汀改善血液循环、赖氨酸营养脑细胞、伊托必利胶囊增强胃肠动力、米多君片升压、10％氯化钾注射液补钾、多巴丝肼片等对症治疗。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">会诊目的：</span></p><p class="ql-block">1、患者 CT 示右肾萎缩、左肾低密度灶，尿常规提示尿蛋白＋，请付主任给予指导。</p><p class="ql-block">2、患者饮食差， CT 示胰腺饱满、胆总管扩张，就消化系统方面请柳主任给予指导。</p><p class="ql-block">3、请马主任分析影像检查。</p><p class="ql-block">4、请马主任分析化验检查。</p><p class="ql-block">5、请周主任分析彩超检查。</p><p class="ql-block">6、请江彩平主任就中医辨证论治、理法方药方面给予指导。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">柳树芳主治医师（脾胃病科副主任）：</span>1．患者食纳差，偶有烧心反酸，大便4-5日一行，结合胃镜及 CT 检查，初步考虑功能性可能性大，建议完善肠镜、自身抗体、消化系统肿瘤标志物检查；治疗方面建议给予动力药物治疗，监测离子的变化情况。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">付淑丽副主任中医师（内分泌肾病科主任）：</span>根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，建议:1.积极治疗原发病。2．控制血压、血糖、血脂。3．禁用一切肾损害药物，保护健肾功能。4．完善肾脏 CTA 、肿瘤标志物、24小时尿蛋白定量、肾脏彩超检查，定期复查肾功能、离子。5．治疗上给予对症治疗。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">马红斌主管检验技师（化验室副主任）：</span>根据患者化验结果，阐述尿蛋白的正常情况及病理情况，依据患者结果建议定期复查；根据患者尿常规结果，初步考虑与尿路感染的可能性大；在肝功能的化验指标中强调血清前白蛋白的重要性，依据患者整体情况而言，初步考虑为营养欠佳，肝功能合成障碍有关。同时建议患者完善相关影像学检查，以辅助诊断。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">周玮主治医师（彩超室主任）：</span>结合患者年龄及病史，对患者的心脏彩超、颈动脉＋椎动脉彩超、腹部血管彩超、肝胆胰脾彩超分别作出详细分析；根据患者 CT 结果，建议患者完善必尿系彩超，查看患者肾脏结构、大小以及尿潴留情况。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">马永丰主治医师（放射科主任）</span>：根据患者头颅 MRI 情况，暂不支持多系统萎缩诊断；依据腹部 CT 结果，建议患者完善相关彩超检查，以助诊断。依据 CT 查看，左肾考虑囊肿的可能性大，结合病史，不排除肾脏其他病变，建议患者必要时完善肾脏 CTA 检查，以助诊断。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">江彩平副主任中医师（杏林苑）：</span>患者头晕，舌质淡、苔薄白、脉弦细，中医考虑为气血不足、阴阳两虛，中药以补气养血为法，方选龟芪参鹿汤加减拟方如下：龟甲胶10g 人参6g 鹿角胶 6g 熟地10g 黄芪15g 菟丝子10g 牛膝10g 丹参10g 山药12g 枸杞子12g 五味子6g 桑寄生10g 川芎10g 天麻10g</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">刘芳主治中医师（医务科）</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">：根据各位专家的意见，建议主管医生完善各项检查，注意及时与患者家属沟通，避免医疗纠纷。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">薛艳慧副主任中医师（脑病二科主任）</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">：首先肯定各位专家的意见，通过这次多学科会诊，可以有效提高临床医生的专业知识水平。根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，目前考虑多系统萎缩的可能性大，治疗上给予对症治疗，注意定期回访。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">会诊后诊疗方案：</span></p><p class="ql-block">继续目前治疗，注意血压变化情况。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">回访情况：</span></p><p class="ql-block">患者头晕及血压较前好转，嘱其定期监测血压情况，不适随诊。</p>