医保犯罪，贪婪与放纵的背后

京师大成律师

　　近几年，医保资金类犯罪案件层出不穷，花样翻新，甚至出现职业的骗保人。医保资金，特别是国家医保统筹基金是老百姓的“救命钱”、“养老钱”，坚决遏制诈骗医保基金违法犯罪行为，成为当下的头等大事。下文提到的是一种新型的医保资金的犯罪，欢迎转发分享，以引起更多的注意！

　　医疗责任保险是指，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。

我们大家都有开车的经历，想必对交强险的概念并不陌生。

交强险的全称是“机动车交通事故责任强制保险”，是由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成受害人（不包括本车人员和被保险人）的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。看是车主购买，受益的是道路交通事故造成受害人。而医责险就被誉为医疗部门的交强险，大有“一险难求”之势！

　　医疗责任保险体现了公平、合法、合理、有效的原则。通过实施医疗责任保险，建立起医、患、保三者之间的关系，既缓冲了医患之间的紧张关系，又增加了补偿资金的支付渠道，调整了医患之间的经济赔付关系。

医疗责任保险的参保主体是全体合法的医疗机构和医务人员，大的参保范围提供了风险分担和转移机制。医疗工作的固有风险性，意味着医疗损害的概率和整体上的不可避免。因此，建立保险机制有利于医疗机构和医务人员降低风险，减少损失。

医疗责任保险的最终意义是解除医疗机构和医务人员的思想包袱。医务人员在工作中最担心的是医疗纠纷。为了避免纠纷，往往采取放弃创新、保守求稳的原则。可以说，医疗纠纷在一定程度上阻碍了医学科学的发展，最终导致病人的合法利益得不到保护。实施医疗责任保险，可从根本上解决这一问题。在提高医疗技术和服务意识的前提下，医务人员可以卸下思想包袱，轻装上阵，科学地继承和创新。医疗责任保险有利于缓和医患之间的紧张关系，恢复病人对医务人员的信任。医患之间只有互相谅解体贴，双方的合法权益才能受到保护，卫生事业才能健康发展！

　　作为一种好奇，笔者走访几家保险公司，这家大型的保险公司合作的客户为可谓陕西省有名的唐都医院、交大一附院、第四军医大学某附属医院，由于医院规模较大，医疗事故赔付自然发生相对较多。保险公司不堪赔付，自然销售该类保险产品的积极性并不高。更有甚者医院只有通过保险公司各种关系，才能买到这种保险，出现了我前文提到的“一险难求”。

看到这里您也许要问：医患纠纷中的受害者一定得到足额赔付了吧。我检索了所有能够公开的陕西省某区法院判决，几乎没有一位受害者，通过医责险增加了应该得到赔偿，这里我们禁不住要问：医责险赔付到底肥了谁的田 ？

　　出现了医疗事故，医患纠纷施行有限度的医院举证责任倒置，必须包括司法技术鉴定在内的冗长司法诉讼，患者本身由于对于医疗技术不理解、诊疗过程诊疗风险，医学知识不对等，一些关键的证据（手术室监控、手术记录等）在他们手里，可以隐藏或者篡改，即便是官司胜诉，也仅是自己受到损失的部分赔偿而已。于是乎，医院方针对患者提出的诊疗质疑，给出几乎都是底气十足的答复：走法律程序吧！

　　身边的案子，有幸参加了某卫健局组织的行政调解，席间提到了医责险赔付问题，结果大失所望。领导也好、专家也罢，竞对相关规定揣着明白装糊涂，指责是不走“正道”，甚至说是一种要挟和恐吓！这里另人不解的是：已经赔付的医责险还能被截留吗？

西安市莲湖区人民政府官网发布，莲湖区卫健局职能（七）负责医疗机构和医疗服务的全行业管理…；《医疗事故处理条例》第三十八条：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理…；《中华人民共和国医师法》第四条第二款：县级级以上地方人民政府卫生健康主管部门负责本行政区域内的医师管理工作…，同时该法第六章法律责任规定，医师违法执业由县级级以上地方人民政府卫生健康主管部门实施处罚！

 第五十五条　违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：

（一）在提供医疗卫生服务或者开展医学临床研究中，未按照规定履行告知义务或者取得知情同意；…

    （四）未按照规定报告有关情形；

（五）违反法律、法规、规章或者执业规范，造成医疗事故或者其他严重后果。

第五十六条　违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：…

（二）出具虚假医学证明文件，或者未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；

（三）隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料；…

（五）利用职务之便，索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益，或者违反诊疗规范，对患者实施不必要的检查、治疗造成不良后果；

《医疗机构管理条例实施细则》第四十六条 违反本条例第二十六条规定，诊疗活动超出登记或者备案范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，没收违法所得，并可以根据情节处以1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》或者责令其停止执业活动。”   

西安市莲湖区卫健局行政不作为的具体行政行为违法，并严重侵害原告的合法权益。依据《行政诉讼法》第四十七条　公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼。

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核心问题如下：

1、医生执业资格

   涉案医生段鹏飞吉林职业医科大学毕业刚刚三年，其取得医师资格的时间是2019年，资格证书编号为：2019141201422723199306020634。

   不论是《执业医师法》还是新《医师法》均规定：国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。虽然都是医师资格考试，但内容完全不同。老法第九条　具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：…（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；第十条　具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。新《医师法》规定更为严格。由此我们有理由怀疑涉案医生段某的独立执业资格，而这一切唯一能解释清楚的就是发证审批机关，莲湖区卫健局了。

 

2、医院许可项目

根据《医疗机构管理条例》第十四条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》；诊所按照国务院卫生行政部门的规定向所在地的县级人民政府卫生行政部门备案后，可以执业。根据口腔手术分级标准规定：下颌异物取出术规定在标准目录序号226中，级别为四级。

《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。

第十条  三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

第十一条 二级医院开展四级手术应当符合下列条件：

（一）符合二级甲等医院的标准；

（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；

（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；

（四）经省级卫生行政部门批准。

第十二条 一级医院、乡镇卫生院、中心乡镇卫生院开展二级手术应当符合下列条件：

（一）符合一级甲等医院的标准；

（二）有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目；

（三）具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件；

（四）经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案。

   由此得出结论：莲湖区圣贝口腔门诊部无论如何是不具备开展四级手术相适应的诊疗条件的。在没有《医疗机构执业许可证》许可的情况下非法行医，莲湖区卫健局应到履行监管职责。

3、医疗事故、故意伤害行为的演变：

请看院方对外宣称：圣贝口腔是圣贝牙科旗下一家连锁牙科机构。门诊部占地面积3000平米，医院有口腔科、医学检验科、医学影像科等科室。圣贝口腔开设了牙齿美容、种植牙、牙齿修复、牙齿正畸、牙齿美白、儿童牙科等诊疗项目。有执业医生18人，主任医师3名、副主任医师2名，技师4名，全院60名医疗工作人员。圣贝口腔为西安市及周边省市民众提供口内、口外、修复、正畸、牙美容、牙种植等健康需求提供专业技术和标准服务。

作为专业的医疗机构在发生医疗事故后，应当主动停止医疗行为，接下来数小时的时间里，毫无保障的用手抠挖、翻找，拉扯，完全不顾及患者的生命安全，作为专业的医疗工作者，由医疗过失行为转变成了人为的故意伤害，舌根神经损伤终身不能恢复，语言功能障碍，不懂事的孩子们戏弄嘲笑，不得不离开教师岗位，后果极其严重！作为主管部门莲湖区卫健局应在调查处理的基础上，依据《医师法》第六十三条移交司法机关追究其刑事责任！

 

4、医责险强制性规定：

《医师法》第五十二条国家建立完善医疗风险分担机制。医疗机构参加医疗责任保险或者建立、参加医疗风险基金。鼓励患者参加医疗意外保险。法条用的是“应当”，属强制性行为规范。医疗责任保险是指，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。我们大家都有开车的经历，想必对交强险的概念并不陌生。看似车主购买，受益的是道路交通事故造成受害人，出险后保险公司直接赔付更受害者。而医责险就被誉为医疗部门的交强险。而现实中几乎没有一位受害者从中受益，这里我们禁不住要问：医责险赔付到底肥了谁家的田 ？

由此可以得出解决问题的三条路径：

1、医责险赔付。法律依据《医师法》第五十二条；

2、医疗事故赔付。法律依据《医疗事故处理条例》五十条；

3、常规民事侵权赔付。法律依据《民法典》侵权责任编。

   依次可以通过自行和解、民事调解、行政调解、法院诉讼去解决。而所有路径均以卫健局调查结果为前提，否则在得不到官方医疗事故的调查处理结果的前提下，医患关系中的的患方将永远处于天然的弱势地位。

 

 

京师大成律师2022年12月修改於中国秦岭终南山