内蒙古民族大学附属医院骨二科（脊柱、老年骨科、疼痛）给大家讲一下《骨质疏松性椎体压缩骨折》

金红光

想了解脊柱疾病请关注我快手！ 骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）是指由于原发性骨质疏松症导致脊柱椎体骨密度和骨质量下降，骨强度减低，椎体在轻微外伤甚至没有明显外伤的情况下即发生压缩骨折。OVCFs是骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)最常见的骨折，约占所有骨质疏松性骨折的40%。一般发生在 45岁以后，以绝经后妇女最多见，60-70岁发病率最高，此后发病率并不随年龄的增加而增加。脊柱压缩性骨折，胸腰椎多见，骨折主要发生在胸或腰椎移行处，以 T12最多见，其次为L1。上位胸椎也可发生，颈椎骨折几乎没有。  01临床分型（1）基于椎体形态改变将OVCFs分为3型：椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折，A.椎体楔形骨折：椎体前方高度变小，后方高度不变； B.双凹状骨折：椎体前方，后方高度不变，中间高度变小； C.压缩性骨折：椎体各部分高度均变小。其中最常见的是楔形压缩骨折（51%），常导致患者腰背痛、脊柱后凸畸形、呼吸功能降低等一系列并发症。  （2）根据Genant等将X线分型标准OVCFs分为：A.轻度压缩骨折：在原椎体高度上压缩20%-25%。B.中度压缩骨折：在原椎体高度上压缩25%-40%。C.重度压缩骨折：在原椎体高度上压缩>40%。 临床表现1.大多数患者无明显外伤或仅有轻度外伤（如扭伤、颠簸、平地滑倒等），甚至咳嗽、喷嚏、弯腰等日常动作即可引起骨折。2.疼痛脊椎压缩性骨折其中85%有疼痛等症状，而15%可无症状，体检脊柱局部有压痛，尤其是体位改变时疼痛明显，卧床休息时减轻或消失。 3.身高缩短、驼背严重的椎体压缩骨折尤其是多发性椎体骨折可导致脊柱后凸畸形，患者可出现身高缩短和驼背。 4.由于骨质疏松症引起的脊椎压缩性骨折，其部位仅限于椎体，不影响椎弓，故导致脊髓损伤的情况罕见，所以一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现。03 治疗复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松是骨质疏松性骨折的基本治疗原则，同样适用于OVCFs。稳定骨折椎体，缓解疼痛，加强功能锻炼，并进行规范的抗骨质疏松治疗，预防再骨折，方能取得良好疗效。 图片（1.）非手术治疗A.适应证：症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无神经功能损害、无法耐受手术者可采取非手术治疗。B.治疗方法：包括卧床休息，药物镇痛，佩戴支具，早期活动和功能锻炼等卧床休息：一般3-4周，腰背部垫软枕，具体根据骨折损伤程度决定。支具：下地活动时建议佩戴。对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失，又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。保守治疗需要定期进行X线片检查，以了解椎体压缩是否进行性加重，必要时MRI检查。 （2.）手术治疗微创手术治疗椎体强化手术，包括椎体成形术(PVP)和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP），是目前最常用的微创手术治疗方法。通过经皮向骨折椎体注射骨水泥，能够迅速缓解疼痛，增强病椎的强度和刚度，防止椎体进一步塌陷和畸形，而且没有传统开放手术内固定带来的手术创伤以及远期可能出现的内固定失败。PKP还可通过球囊扩张使压缩骨折得到一定程度的复位，球囊取出后在椎体内形成的空腔有利于骨水泥低压力注入，有效降低骨水泥渗漏率。 适应症：适用于非手术治疗无效，疼痛剧烈：不稳定的椎体压缩性骨折；椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死；椎体血管瘤；不宜长时间卧床；能耐受手术者；可达到减轻疼痛、稳定脊椎和早期活动的目的；对高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。绝对禁忌证：不能耐受手术者；无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折；手术节段的局部感染及无法控制的全身感染；严重的凝血功能障碍者；对椎体成形器械或材料过敏者。相对禁忌证：椎体严重压缩性骨折，椎管内有骨块；有出血倾向者；身体其他部位存在活动性感染者；与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。PART01椎体成形术(PVP)：经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是经皮由椎弓根置入，骨水泥注入椎体，从力学上增强其结构强度。  椎体成形术(PVP)病例 经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）  术后注意1.手术治疗完毕后，建议绝对卧床休息2小时后翻身，监测血压、脉搏、呼吸的变化，注意穿刺处有无出血、渗血、肿胀的情况，观察双下肢感觉运动情况，有无神经受压情况。2.术后6小时开始在床上进行康复锻炼，练习深呼吸、自主翻身、直腿抬高及抗阻力伸膝运动，以增强记住活动适应能力及锻炼股四头肌力量。3.由于骨水泥在注入后18小时达到最大强度，所以要求患者在24小时内卧床休息。术后24小时在家属的协助下以腰围护腰可坐起、床边站立，如无不是可搀扶行走，最后自由活动。在此过程中严防跌倒。但卧床时间超过一个月或全身情况较差的患者应适当延长下地时间。4.术后需要佩戴腰围1个月，家属在护理过程中注意防滑，防止跌倒等意外发生。开放手术治疗对有脊髓及神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行手术治疗。为提高骨质疏松症患者内固定的稳定性，可选用特殊设计的螺钉，如加长加粗的螺钉、可膨胀螺钉或者带涂层螺钉，提高螺钉的抗拔出力；采用特殊的置钉技术，如双皮质固定技术、皮质骨轨迹技术增强螺钉的稳定性；延长固定节段或者使用多点固定，如椎板钩、椎板下钢丝辅助椎弓根螺钉固定可增加内固定强度；在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥也可有效防止螺钉拔出，但应注意骨水泥渗漏风险和翻修困难等问题。 04骨质疏松症的治疗OVCFs 的病理基础是骨质疏松，手术只针对局部病变，因此除了骨折治疗以外，应积极采取措施进行系统地抗骨质疏松治疗，目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，增加骨量，改善骨质量，降低再骨折发生率。综合治疗包括健康教育、基础措施、运动治疗、预防跌倒、骨基本补充剂和抗骨质疏松症药物。1.健康教育给予患者正确的健康教育，通过宣教使患者了解骨质疏松症发生的原因、OVCFs的疾病特点和相关并发症、骨折的治疗方法、抗骨质疏松治疗的重要性，以及预防跌倒的措施等。2.基础措施调整生活方式，保证每日膳食丰富、营养均衡是防治骨质疏松症的基础生活方式。饮食上应多吃钙和维生素D含量较高的食物，如蔬菜、鱼类、蛋类、豆腐、菌菇、燕麦、奶制品等。同时还应坚持低盐饮食，多饮水，保持大便通畅，以增进食欲，促进钙的吸收。注意戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。3.运动治疗缺乏生理活动可导致失用性骨质疏松症，体育锻炼可刺激骨量增加。一般认为，只有载荷锻炼才对骨有正性效应，而且也能防治负重骨骨量丢失。通过锻炼可改善机体的灵活性和全身情况，降低骨折率。4.骨健康基本补充剂钙剂和维生素D是日常防治骨质疏松症的基本药物。5.抗骨质疏松药物对于已发生椎体脆性骨折的患者，无论其 DXA 骨密度检查结果是否达到诊断标准，都应进行抗骨质疏松症药物治疗。 （1.）骨吸收抑制药双膦酸盐类：是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。能抑制骨吸收，减少骨丢失，并有止痛作用。其作用机制是通过抑制体内破骨细胞活性，使骨转化率下降，从而减少骨质的丢失。降钙素（CT）类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，可预防骨量丢失并增加骨量。此外，CT还有较强的镇痛作用，尤其对老年性骨质疏松所致的腰腿痛、骨病引起的骨痛有特效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。一般给药 2～3周后疼痛可缓解，能减少其他镇痛药的用量。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：有效抑制破骨细胞的活性，降低骨转换至妇女绝经前水平，本品用于预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松症，能显著地降低椎体骨折发生率。雌激素类此类药物：只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法（ERT或HRT）能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。（2.）骨形成促进药①甲状旁腺激素类似物以特立帕肽为代表，具有强大的促骨形成的作用，一般认为，其抗骨质疏松作用强于抗骨吸收药物。适用于绝经后、男性和糖皮质激素性骨质疏松症以及高骨折风险患者的治疗。6.其他治疗方法光线疗法：维生素D除了来源于食物，紫外线可促进维生素D的合成，增加骨矿含量，可以采用日光浴或人工紫外线照射。充足日照，建议11:00～15:00，暴露四肢及面部皮肤于阳光下15～30min（取决于日照时间、纬度、季节等因素），２次/ 周，以促进体内维生素Ｄ的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果，但需注意避免强烈阳光照射，以免灼伤皮肤。总之，对于骨质疏松性椎体骨折，除了对椎体骨折的处理，切莫忘记抗骨质疏松治疗，抗骨质疏松治疗应贯穿于整个治疗过程。