《家庭与夫妻治疗：案例与分析》读书笔记

文静

【2022年10月5日】

第二章 父母化了的孩子
本章的内容讲了一个西班牙家庭的个案，这是一个工薪阶层的家庭，除母亲外其他成员都在外工作，他们来咨询时，身穿便装，态度友好且轻松。这个家庭在治疗室坐下时，呈现出三个亚组的格局：父亲和母亲坐在半圆的末端处，大女儿独自一人坐在另外一端，Sara、Alberto和Javier坐在中间，治疗师和作者坐下后围成一个圆圈。
来访的原因是22岁的Sara被诊断为抑郁症且伴有自杀的观念。
这个家庭与其所属的社会、文化结构一脉相承，就是妇女被期待留在家里做家务，而男人则不同。Sara成为了探索家庭内部冲突的着眼点，被认为她的过度负责及抑郁是由她个人的原因造成了。
在随后的工作中，治疗师应用了家庭评估的四步模式：
第一步：拓展目前的主诉
第二步：着重探索维持问题的互动
第三步：结构化地集中探索过去
第四步：探索相关的改变方式

【2022年10月12日】

第五章 三个二人组合并非一个完整的家庭
本章的家庭个案中，40多岁的母亲因抑郁症和自杀意念在精神病诊所接受治疗；儿子18岁，是个癫痫病患者，边缘智力。儿子5岁时，母亲和第一任丈夫离婚了，5年后再婚。由于继父和儿子之间存在冲突，母亲压力极大，几近崩溃。
这个家庭希望咨询师帮助处理的问题是儿子和继父之间的冲突。
第一步：拓展目前的主诉
咨询开始后，继父讲儿子觉得他夺走了他的妈妈，过去她所有的爱都给儿子，如今继父分走了她的爱，继父会对儿子的行为不端不满，儿子也会对继父愤愤不平，所以来到了咨询室。
接着咨询师向母亲询问她与第一任丈夫离婚、和现在的丈夫结婚时，儿子有多大？再婚后三人的生活情况：再婚开始6个月，除了周末，儿子在专为患有神经科疾病的儿童开设的寄宿学校上学，儿子周末回来时继父又去了他自己的房子和他的孩子们在一起。
咨询师询问继父和儿子因什么事情发生冲突，儿子举例他们在来咨询室的路上，因为儿子坐到车子的前排而不是母亲坐到前排，继父为此与他发生争吵。但继父认为不是争吵，是建议，儿子又对继父开车的方式提出异议。
咨询师通过鼓励家庭成员的相互交谈来观察他们处理问题的方式和特点。
在家庭的互动中，咨询师注意到儿子对母亲的依赖，并进一步评估了儿子的智商水平略低于正常水平。
在咨询过程中，继父明确指出儿子太懒，太依赖母亲，他希望儿子能够学会为自己做事。而儿子认为继父对自己不好。
在父子争吵的过程中，母亲不帮任何一方。

第二步：着重探索维持问题的互动
咨询师询问母亲，在父子俩的争吵中她什么时候会参与进来？母亲说矛盾升级得非常厉害时她会介入进来。
在这个家庭中，丈夫和妻子、母亲和儿子都是成对的，但在继父和儿子的小组中，母亲会警觉地发挥保护者的作用，让这个组织非常失调。在继父对儿子要做出权威性反应的时候，他知道母亲在注视着，这就让父亲没有多大的权威性。
咨询师通过让继父向儿子解释“挑战”和用非语言性暗喻来解释权威问题而支持到继父。
咨询师又通过让儿子坐到另一张椅子上，给继父留出靠近母亲的位置来挑战三角关系。
在咨询中，咨询师即接受了儿子对其所描述的家庭三角关系的不满，又示范了一种并未变成争吵的对话形式。
咨询师向母亲解释，在我们还是孩子的时候，我们都被训练成以某些方式看待世界。成年后我们还是保持了这种方式，母亲是一个对危险很警觉的人。在她的孩提时候是遭遇了什么，使她看待世界的方式就像世界充满了危险一样。
在这个部分的咨询中，咨询师也给到儿子一些支持和认可。下一次治疗，咨询师或许会给母亲更多的支持。

第三步：结构化地集中探索过去
在这个部分的咨询中，母亲讲述了她的童年——父亲暴力、酗酒，让她母亲失去了她的酒吧，八、九岁的时候还亲眼目睹她父亲对母亲的血腥殴打。母亲的第一任丈夫虐待人很厉害，身体虐待、言语虐待。在这个部分，咨询师给到母亲支持，也指出母亲和童年生活在一起，她的童年现在仍然伴随着她。
在继父表现出厌烦迹象的时候，咨询师转向与继父说话，询问他保护者角色和将事情视为挑战是从哪里学会的？然后与继父一起探索他的成长经历。

第四步：探索相关的改变方式
咨询师帮助继父认识到他与儿子的争吵有可能导致了母亲的重新喝酒；母亲指出继父性格的两面性让她感到很混乱，因为担心会伤害到继父，所以母亲没有表达。
咨询师支持、鼓励母亲的表达，并询问母亲会如何来帮助、改变继父？在这个点上，咨询师要求“受害者”变成治疗者，是一种干预方法。

【2022年10月19日】
第七章 手总是很脏的妇女
在这一章的个案中，妻子有症状，治疗师运用对互补性的理解来指导干预，将焦点集中在丈夫是症状的同谋，并使他成为将新奇和康复引入系统的人。
来访家庭是因为R太太的强迫性洗手，R先生在化工厂当工人，R太太是家庭主妇，两人快50岁了，三个孩子：11岁的S，13岁的T，18岁的J，J和父亲在同一家工厂工作。
第一步：拓展目前的主诉
R先生先介绍R太太的基本情况：我妻子有强迫观念/强迫行为，只要接触了她认为脏的东西都要洗手，要求下班回家的我和J必须脱鞋换衣；S和T放学回家也要反复洗手让她检查通过。多年来整个家庭生活如同地狱。
R太太也证实她需要反复清洗，直到焦虑消失为止。孩子们对妈妈的病都很关心。
治疗师在倾听的过程中，引入新奇的提问：为什么不吃鸡蛋呢？鸡蛋怎么会变得很脏呢？假如有人将蛋壳剥掉会发生什么呢？你买鸡时是不是不要它们的尾部？
治疗师的评估中包括了好奇、尊重，以及挑战对症状和症状携带者的关注。
第二步：着重探索维持问题的互动
治疗师询问了R夫妇的性关系，R太太谈及R先生可以触摸她任何地方但不能触摸手，她的手是神圣的。R太太忘记了症状就像水龙头拧开一样谈论她与丈夫的关系。R先生很挑剔，R太太想让他高兴，但总是错，她就会哭，孩子们会来安慰她。
在治疗室，R太太第一次公开谈起她对先生的怨恨。
治疗师询问R太太：你的父母非常挑剔吗？
R太太：是的，非常挑剔。小时候自己干活多，为了博取父母的爱，但父母总是更喜欢姐姐。
会谈将结束时，治疗师与R先生总结：你刚才在支持你的太太，从现在到下次会谈之间你还能找到更多方法这么做。治疗师对S说：你站到母亲面前告诉她，你的手属于自己，你认为有必要的时候你会去洗手。也对另两个孩子有相同的要求。
会谈结束时，治疗师和每个人握手，他和S太太都暂时忘记了她的症状。
第三步：结构化地集中探索过去
上次咨询后，R太太控制住自己，没有要求他们做任何事。S先生也改变了对待她的方式。
治疗师从探讨她的童年时代来发现她症状产生的原因：
R太太小时候家里很穷，生活艰难。她是家里最勤劳的孩子，总是试图取悦每一个人，去年她母亲去世前，也是她一直在医院照顾。
第四步：探索相关的改变方式
在会谈接近尾声时，治疗师提示R太太，她之所以被她的症状所控制，是因为她为了获得认可，需要比任何其他人更努力地工作。并选择了灰姑娘的人物隐喻，让R太太脱掉鞋子交给R先生帮她穿上。治疗师告诉R太太应该放松去接受她的王子的爱。
在这次治疗前，治疗师非常独特地为R先生准备了玫瑰花，并希望他在单独且心境合适的时候送给她。
治疗构架
家庭组织
R夫妇陷入了复杂的被动攻击的互补关系中。R太太通过强制性地要求一系列所谓“必需的”仪式，来控制她的丈夫和孩子们，并以此减轻焦虑。R先生顺从却又批评和贬低R太太。
孩子们也陷入父母的冲突，当他们要接受和埋怨母亲的洗手要求时就加入父亲；当他们要安慰和支持母亲反对父亲的批评和要求时就加入母亲。
个体视角
R太太在成长过程中为得到家庭的认可而在自我牺牲中追求、挣扎，但并不成功。她的神经症性症状给了她好处：她能控制和表达攻击，又可避免直接表达对他人的怨恨所存在的潜在风险。
因没有时间去深入探讨R先生的成长经历，但治疗师还是感受到他天性中存在某些他准备去理解的东西，访谈中帮助他看到妻子对温情的需要，而不应该等到她生病时才给予关怀。
干预策略
当一对夫妻被看成是一个单位而不是两个分离的个体时，干预就会指向对没有症状的配偶控制症状的方式予以澄清。
在访谈中，治疗师看到：从个体R太太将她的无助转变成武器到二元关系，即R先生的控制和R太太被动反抗的互补模式，再到三元关系的层面，即孩子们与母亲结成联盟反抗父亲的粗暴。
这种三角化的模式被确立，干预的策略就很简单：鼓励父母直接处理他们的冲突，而不让孩子们过度卷入。
技巧
家庭对症状几乎是恒定不变的述说，使得症状得以保持。治疗师用各种方法引入新颖的事物，症状的自动化就受到了挑战。对细节的探讨，能够有效帮助家庭成员摆脱症状的控制。
治疗师会在合适的时候针对不同的子系统工作。 【2022年10月26日】
第十章 三代妇女
治疗家庭外祖母52岁，她是15岁外孙女K的法定监护人，母亲30岁，被社会服务处认为有遗弃小孩的嫌疑。三年前，K被安排接受社会服务处的法律监护，并和外祖母住在一起。
家庭中的新问题是K怀孕7个月了，重演了她母亲和外祖母在青少年时期就怀孕的历史。外祖母感到年纪大了不能照顾即将出生的曾外孙/女，母亲刚找到新的工作也帮不了女儿。
米纽庆医生见过许多类似家庭，母亲和外祖母合作抚养孩子。社会服务处和这个家庭赞同这个观点，米纽庆医生和之前的治疗师则反对这个观点。因此，治疗以辩论开始。
第一步：拓展目前的主诉
外祖母认为母亲应该将K带回家，这样K也能看到母亲对她的关心，让她们的生活回到原本设定的正轨上。外祖母可以为她们提供一些帮助，而不是承担一个隔代母亲的角色。
外祖母的开场白与米纽庆医生达成了一种默契，他有两个认定的病人：一个不负责任的母亲和一个怀孕的青少年。他将在会谈中扩展对她们的定义，同时设法增加她们之间的亲近感，又不疏远外祖母。
在随后的陈述中，尽管叙述是以K怀孕为主题的，但外祖母表现出了对母亲的不信任，且和K组成了联盟反对母亲。这不利于母亲成为家庭的帮助者和治疗者。
第二步：着重探索维持问题的互动
米纽庆医生从与母亲的对话中探索外祖母是一个将整个世界的重担负在肩上的人。
米纽庆医生：你是如何变得这么负责任的？你生活中发生了什么，使得你将世界所有的担忧都扛到了你的肩上？
外祖母：因为在我长大的过程中，我母亲非常不负责任……
米纽庆医生：所以在家，作为小孩，你过去一直照顾着你的家庭？
外祖母：是的，照顾我自己和每一件事。
米纽庆医生将对话转向K。
米纽庆医生：你怎么会搬去和外祖母住在一起？谁说你需要那么做的？
K：DSS（社会服务处）
米纽庆医生：他们为什么会这样想呢？他们为什么进入这个家庭并做出这样的决定呢？
K：因为我的母亲是一个非常好交际的人。……
因为是年轻妈妈，又要工作，母亲有时会将K一个留在家里，三年前母亲被贴上了有遗弃孩子嫌疑的标签，社会服务处让K与母亲之间有了长久的分离。
外祖母鼓励母亲不要在乎DSS说什么，而要自己负起责任来，将她带回去，让K知道母亲关心她。
第三步：结构化地集中探索过去
米纽庆医生（对外祖母）：我知道你是一个负责任的人，而且你很坚强，也很操劳。我想了解的事情之一是有关你的成长情况。
在这个部分，米纽庆医生用了通过”特殊的眼镜“看世界这个隐喻，让家庭更容易、接受成长过程中的影响因素。外祖母讲述自己的母亲没有承担起作为一位母亲的职责，而她不得不去为家庭做母亲不去做的事情。
米纽庆医生：因此你在一个盒子里长大了。没有很多 自由，对吗？
外祖母：是的。
米纽庆医生：你现在仍然在相同的盒子里吗？
外祖母：我感觉有时候好像是的。
外祖母的丈夫也没有承担一个丈夫和一个父亲应尽的责任，她在有了两个孩子后是靠社会福利生活。外祖母总是将他人看得比自己重要，是一个操劳太多的人。
母亲小时候因为皮肤黑受到家人的取笑而很难受，但外祖母作为她的母亲从来没有意识到这是个问题。
K也因为看到父母吵架和受到舅舅猥亵等不好的事情而对母亲顶撞、不尊重，这样也使母亲跟K产生了疏离。
第四步：探索相关的改变方式
在这个阶段，米纽庆医生通过与外祖母、母亲和K分别的对话，达成了三人都希望的家庭未来的样子：K会和母亲生活在一起，外祖母会做一个帮手。
在这个阶段的访谈中，家庭多次进入曾经的纠缠和循环里，米纽庆医生”呆在她们的舞蹈之外“，加大干预的强度，将干预从聚焦于母亲的不负责到外祖母的需要，还将母亲放到一个治疗者的角色上。
外祖母：我完全同意你说能帮助我的唯一的人是我女儿。我完全同意这个观点。她是唯一能为此事负起责任并为她自己的情形而做她应该做的人，而且也是帮助我从我所陷入的这个盒子里走出来的唯一的人。
结束语
治疗后的第二周，K搬去了母亲的房子，一个月后她们在探索她们如何能拆毁那个盒子。