<h1 style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">某公司 “11.2” </b><b style="color:rgb(237, 35, 8);">灼烫</b><b style="color:rgb(22, 126, 251);">事故</b></h1><p class="ql-block"> 2009年11月2日15时54分,某公司食堂空调机组管路冻裂, 需停供暖系统进行检修; 工程部雷XX (工程部氧化铝点检长) 打电话给王XX (生产部氧化铝副主任) 说办公楼暖气漏得比较严重, 要求停供暖系统检修。 王家发让雷X X联系李X (氧化铝车间主管, 临时负责采暖系统, 烫伤人员), 李X请示王XX同意后和刘炜X停运了换热站系统。</p><p class="ql-block"> 21 时33 分, 雷XX打电话给王XX说已修好, 可以恢复系统。 雷XX又和李X联系启动事宜, 于是雷XX、 刘智X、 刘翔X、 李X、 刘炜X去恢复系统; 其中刘翔X负责减温减压站操作; 雷XX监视办公楼供汽和疏水阀门; 换热站操作由刘智X来监护、 李X指导、 刘炜X具体操作。</p><p class="ql-block"> 22时45分,刘炜X用F扳手卡住阀门并轻磕二下微开换热机组蒸汽控制总阀(管道中219X6,20#碳钢)时,管线发生震动和异响,刘智X等三人躲避到水箱后观察。随即,蒸汽管路上Y型除污器(DN200,灰口铸铁) 下法兰根部突然断裂, 0.3MPa 蒸汽带水喷出将刘炜X, 李X二人严重烫伤, 刘智X轻度烫伤。</p><p class="ql-block"> 22 时 48 分, 刘智X给王家发打电话说发生蒸汽爆管事故, 汇报相关人员。 有关人员接到报告立即赶到现场, 组织对受伤人员进行现场救治, 并将受伤人员送往医院进行急救。</p> <h1><b style="color:rgb(237, 35, 8);">【一】原因分析</b></h1><p class="ql-block"> 1. 蒸汽管道未保温, 系统停运后再投运造成凝结水量增加, 管道含水通蒸汽产生水击外力, 造成 Y型除污器断裂, 是事故直接原因。</p><p class="ql-block"> 2. 操作人员发现管线震动异常, 避险经验不足, 是事故的间接原因。</p><p class="ql-block"> 3. 设计单位在蒸汽管道设计中未设计低点排凝, 监理单位也未认真进行审查, 是事故的主要原因。</p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color:rgb(237, 35, 8);">【二】责任追究</b></h1><p class="ql-block"> (一) 对 “11.2” 人身灼烫事故相关责任单位、 责任人处理</p><p class="ql-block"> 1.对事故主要责任单位设计院股份有限公司经济处罚 25 万元; 建议对此次事故负有责任的责任人杨XX等人依据本单位有关制度规定给予行政处分和经济处罚, 并报再生资源公司备案。</p><p class="ql-block"> 2.对事故主要责任单位建设集团有公司经济处罚 25 万元; 建议对此次事故负有责任的责任人范XX等人依据本单位有关制度规定给予行政处分和经济处罚, 并报再生资源公司备案。</p><p class="ql-block"> 3.对事故重要责任单位 Y-型除污器供货厂家扣除设备款 并通报公司定为 “不准入” 企业。</p><p class="ql-block"> 4.对事故次要责任单位监理咨询有限公司经济处罚2万元;建议对此次事故负有责任的责任人张XX等人依据本单位有关制度规定给予 行政处分和经济处罚, 并报再生资源公司备案。</p><p class="ql-block"> 5.对事故次要责任单位电力试验研究院经济处罚2万元;建议对此次事故负有责任的责任人昌X X等人依据本单位有关 制度规定给予 行政处分和经济处罚, 并报再生资源公司备案。</p><p class="ql-block"> (二) 对公司相关责任人处理意见</p><p class="ql-block"> 1. 工程部氧化铝专业点检员唐X, 对Y型除污器的设计选型未认真核实, 在图纸技术参数标识不清情况下未进一步落实,工作履职不到位, 给予行政记过处分, 经济考核 1000元, 内部下岗2个月。</p><p class="ql-block"> 2.工程部氧化铝专业点检长雷XX, 对唐X工作监督不到位; 在换热站投运时, 违反“两票”管理规定; 对换热站没经水压试验就进行调试; 对监理单位未组织相关单位进行换热站试运前条件确认没有及时纠正, 给予行政记过处分, 经济考核 1000元, 内部下岗2个月。</p><p class="ql-block"> 3. 工程部副部长许X X作为专业分管领导, 对工程过程验收、 系统调试过程管理不到位, 给予行政警告处分,经济考核1000元。</p><p class="ql-block"> 4.工程部工作不到位, 对副部长张XX (主持工作) 给予行政警告处分, 经济考核 1000元.</p><p class="ql-block"> 5. 生产部操作人员李X、 刘炜x、 刘智X, 违反 《综合利用粉煤灰生产硅铝钛合金示范项目启动调试管理办法》, 考虑到是受害者,免于考核。</p><p class="ql-block"> 6. 生产部氧化铝车间副主任王X x (主持 工作) 对生产部操作人员违反 “两票” 管理规定, 给子行政记过处分, 经济考核 1000元, 内部下岗2个月。</p><p class="ql-block"> 7.生产部部长秦XX对此次事故负有生产管理责任, 给予行政警告处分, 经济考核 1000元。</p><p class="ql-block"> 8. 物资部采购员刘X在材料规格、 型号不明的情况下采购 工程材料, 给予行政记过处分, 经济考核1000元, 内部下岗2个月.</p><p class="ql-block"> 9. 物资部副部长胡X X (主持工作) 在材料采购中监督、 管理不到位, 负有管理责任, 给予行政警告处分, 经济考核 1000元。</p><p class="ql-block"> 10. 安全环保部安全监督不到位, 部长助理孙X (主持工作), 负有安全管理责任, 给予行政警告处分,经济考核800元。</p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color:rgb(237, 35, 8);">【三】防范措施</b></h1><p class="ql-block"> 1.Y型除污器所在管道的低位点应加装疏水装置,对管道应力重新核算。</p><p class="ql-block"> 2. 监理单位召集图纸会审, 设计单位必须参加会。 将会审中提出的问题发给设计院补充完善。</p><p class="ql-block"> 3. 组织相关单位进行换热站试运前条件确认。</p><p class="ql-block"> 4.重新审核Y-型除污器等的技术要求。</p><p class="ql-block"> 5.组织试运作业危险因素和危险点分析。</p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color:rgb(237, 35, 8);">【四】吸取教训</b></h1><p class="ql-block"> 1. 认真组成现场安全隐患排查, 对已投运生产区域进行了详细的现场安全隐患排查, 对所查隐思洛实了责任人, 并落实整改, 形成闭环。</p><p class="ql-block"> 2. 对设计图纸和现场施工情况进行隐患排查, 对排查出的设计类隐患问题, 及时联系设计院进仃解决。</p><p class="ql-block"> 3. 进行规章制度, 应急避险等培训教育, 提高人员安全意识, 安全技能。</p><p class="ql-block"> 4. 开展安全大讨论, 全员进行事故反思, 强化岗位责任制。</p><p class="ql-block"> 5.开展以 “两票三制” 为核心的反违章活动, 严格执行工作票使用和管理标准, 落实工作票相关人员尤其是工作负责人的安全责任, 对工作票认真审查, 确保工作票的正确性。 结合现场实际进行危险点分析, 采取切实可行的预控措施。</p><p class="ql-block"> 6.加强对基建单位的安全监督管理, 及时查处违章行为, 监督整改并加大考核力度, 实施责任追究。严格执行关于基建工程管理规定, 按照“管生产必须管安全, 谁主管谁负责” 的原则, 落实安全责任, 强化基建单位的安全管理工作。</p><p class="ql-block" style="text-align:right;">杨明磊 刘传/制</p>