甘南州城镇职工医保政策解读—职工特殊及慢性疾病门诊政策问答

美友210153537

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一、什么是特殊及慢性疾病
特殊及慢性疾病是指治疗周期较长、病情相对稳定、短期内无法治愈、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高等特点的慢性疾病。

二、哪些人员可以申请甘南州城镇职工特殊及慢性疾病？
凡参加了甘南州城镇职工基本医疗保险的人员因特殊及慢性疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请特殊及慢性疾病长期门诊。

三、哪些病种纳入了甘南州城镇职工特殊及慢性疾病病种？
（一）统一纳入病种（22种）
1、恶性肿瘤（含白血病）；

2、 慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；

3、慢性肾功能衰竭非透析阶段；

4、 器官移植的抗排异治疗；

5、急性心肌梗塞介入治疗术后；

6、心脏瓣膜置换抗凝治疗；

7、糖尿病伴并发症；

8、原发性高血压病（Ⅱ级以上）；

9、慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗），肝硬化（失代偿期）；

10、类风湿性关节炎；

11、支气管哮喘；

12、脑梗塞、脑出血恢复期；

13、慢性再生障碍性贫血；

14、血友病；

15、强直性脊柱炎；

16、精神分裂症；

17、癫痫；

18、分裂情感障碍；

19、偏执性精神病；

20、双相（情感）障碍；

21、癫痫所致的精神病；

22、精神发育迟滞伴发精神障碍；

（二）选择性纳入的病种（12种）
1、慢性阻塞性肺疾病；

2、重型系统性红斑狼疮；

3、冠心病二级预防治疗；

4、慢性肺源性心脏病；

5、股骨头坏死；

6、椎间盘突出；

7、老年痴呆症；

8、抑郁症；

9、甲状腺功能亢进；

10、干燥综合症；

11、重症帕金森氏病；

12、脑瘫；

四、慢特病补助标准是多少？
1、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；慢性肾功能衰竭非透析阶段补助标准为10万元；

2、器官移植的抗排异治疗补助标准为6万元；

3、恶性肿瘤（含白血病）；急性心肌梗塞介入治疗术后；心脏瓣膜置换抗凝补助标准为3万元；

4、慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）；肝硬化（失代偿期）；干燥综合症补助标准为2万元；

5、糖尿病伴并发症；原发性高血压病（Ⅱ级以上）； 类风湿性关节炎； 支气管哮喘；脑梗塞、脑出血恢复期；慢性再生障碍性贫血；血友病；强直性脊柱炎；精神分裂症；癫痫；分裂情感障碍；偏执性精神病；双相（情感）障碍；癫痫所致的精神病；精神发育迟滞伴发精神障碍补助标准为4000元；

6、慢性阻塞性肺疾病；重型系统性红斑狼疮；冠心病二级预防治疗；慢性肺源性心脏病；股骨头坏死；椎间盘突出；老年痴呆症；抑郁症；甲状腺功能亢进；重症帕金森氏病；脑瘫补助标准为3000元。

五、特殊及慢性疾病门诊医疗费用如何补助，是否有起付标准？补助比例是多少？
在未实现异地直接结算的情况下享受特殊及慢性疾病补助人员持由财政部门监制的符合门诊基本医疗保险药品目录用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的对症处理的门诊医疗费用收费发票或国家税务总局监制的增值税普通发票到参保地医保经办机构补助；特殊及慢性疾病患者在医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用按照药品目录规定支付标准计算后按照起付线400元，补助比例85%予以报销。

六、特殊及慢性疾病门诊医疗费用可以多病种报销吗？
城镇职工特殊及慢性疾病门诊医疗费用可同时享受多种病种叠加补助标准，但各种慢特病种限额不能调剂使用。

七、特殊及慢性疾病门诊医疗费用可以异地直接结算吗？
高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗5个病种可实现省内、省外异地直接结算。

八、特殊及慢性疾病门诊待遇如何申请、需提供的材料有哪些？特殊及慢性疾病门诊待遇申请应向参保地医保经办机构提供以下材料：
（一）社会保障卡复印件；
（二）《甘南州城镇职工基本医疗保险特殊及慢性疾病长期门诊医疗费用补助申报表》一式两份；
（三）一家三级乙等以上公立医院住院病历复印件或提供三级乙等医院门诊病历、诊断证明(提供门诊病历或诊断证明的需提供各种检查检验报告单X光片、化验单、病检单等）。
九、特殊及慢性疾病门诊每年都需要认定吗？
不需要，已纳入享受特殊及慢性疾病门诊医疗补助的参保人员，享受特殊及慢性疾病门诊费补助的时限为五年。期满后继续享受的，应重新申报确认。

十、没有缴纳基本医疗保险费的可以享受特殊及慢性疾病门诊医疗费用吗？
单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的不享受当年特殊及慢性疾病门诊医疗费用补助政策。