我和畸形的故事（二十）

邓剑平

夫妻之间有个七年之痒，工作上有个职业倦怠。我特意百度了一下：职业倦怠指个体在工作重压下产生的身心疲劳与耗竭的状态（这个解释比我想象的严重）。我的理解中，职业倦怠是指长期从事一个工作，或因单调的重复，或因没有挑战，或因压力过高，导致缺乏激情和动力的懒散懈怠状态。医生容易出现职业倦怠吗？我的经历和直觉：不太容易。因为最重要的一个原因：面对的是生命，而不仅仅是疾病。当然，随着从医时间的延长，兴奋的阈值会升高，面对疾患只会更冷静和细腻，即使完成一个有挑战的病例，成就感也不会那么高。但这不影响我们舒心的微笑和放松：一个困难病例的成功治疗，一个有意外患者的顺利康复。即使没有感谢，偷着乐也是幸福。也许这是医生的日常，忙忙碌碌中自我的认可和肯定，正是没有职业倦怠的原因。 这个故事本来不想写，和主人公的妈妈交流之后才决定写。 如果时间倒退5年，完成这样一个病例，我会非常兴奋，很有成就感，觉着自己牛。现在呢？So so！虽然这个病例治疗过程有一定的戏剧性，只是完成一例手术而已。但术后一个月，从他母亲嘴里了解了他的恢复状况，由衷地开心，这也让我意识到一个问题，手术治疗真的只是整个治疗过程重要的一步，而不是全部。往往外科注重手术，轻视康复和护理，其实对于一个生命个体而言，能够帮助他正常生活的所有治疗都是最重要的。同时我开始密切关注一个问题（既往只是留意了个别人），那些由于出血或者手术导致功能障碍的患者到底恢复的怎么样？恢复的结果都和什么因素有关系？如果了解了这些信息，是不是针对一部分患者我们可以采取更积极的治疗策略？

　　说有一定戏剧性，是因为那时我在休假，所以科里术前讨论我没有参加。原计划回老家哈尔滨，因闺女暑期补课，只能拖后几天，但同事都以为我不在西安。那天晚上接近九点，我正在行驶的车里，科室次日手术信息发了出来，我看到一台出血AVM部分栓塞，然后去骨瓣减压，意识到这个病人应该比较重，否则不会栓塞紧跟着去骨瓣减压。就问了住院总什么情况。

这是一个20多岁的小伙子，西安知名大学三年级，在校期间，突然头痛，随即出现意识不清。行头颅CT检查提示左侧基底节岛叶区脑出血，大约接近40ml，脑室受压，中线有轻度移位。查体患者意识浅昏迷，疼痛刺激可以定位，左侧肢体刺激具有活动，右侧基本不动。已经进行脑血管造影（DSA），明确了动静脉畸形的诊断。畸形团位于左侧岛叶，向后向外延伸至颞叶后部，畸形团大小约5cm，似乎弥散，由于没有查核磁影像，无法确定，但是通过和引流静脉的融合，估计是紧凑型。供血主要来自大脑中动脉岛叶支以及大脑后动脉的颞后支供血，供血动脉较多，好在血流量均较小。引流静脉主要为基底静脉向大脑大静脉及直窦回流，存在扩张和狭窄，这可能也是畸形出血的结构因素。

由于患者出血量较多，同时因年轻脑内空间有限，脑组织受压明显，状态较差。考虑暂时没有办法彻底治愈畸形，因而决定采用姑息性栓塞，去骨瓣度过急性期和危险期，二期再彻底治疗AVM。

头颅CT提示左侧岛叶脑出血，左侧脑室受压，中线轻度移位。

右侧颈内动脉正侧位造影未见异常 椎动脉造影正位图像 椎动脉造影侧位图像 左侧颈内动脉侧位造影图像 左侧颈内动脉造影正位图像

　　了解到全部情况，我立即决定明天回医院做这台手术：患者太年轻，畸形较大，且已经出血，彻底解决病变是核心。介入肯定无法完全消除病变，开刀是最佳选择，而且可以一期清除血肿，避免血肿吸收过程和水肿的二次伤害，同时更早让患者进入恢复期，提高康复概率。此外，如减压充分可以避免去骨瓣，让患者始终是“原装的”，少了二期颅骨修补的风险和创伤。每一次手术都是创伤，都是有风险的，经历的越少受损伤的机会越低。

决定了立刻执行。车里和住院总、主管医生电话交流，然后和家属沟通，改变方案的好处和风险，家属同意新的方案。最终协调手术室，重新准备手术需要的东西和人员安排，变两个（介入栓塞+去骨瓣减压）手术为一个（复合手术切除畸形+清除血肿），努力一次性解决病变，尽量保住骨瓣，根据术中情况临时决定。当我下车回家的时候，明天的一些事情，已经确定会发生变化。

　　八月的太阳早早升起，我比正常上班晚一个小时进入科室，走过同样的地方，今天有点不一样的感觉，我是带着改变别人命运的使命感来的，做的却是同样性质的手术。

应该说这样一台难度不算小的手术对于唐都血管团队算是常规手术。一切准备都是有条不紊的。次日全麻，置入术中监测的导管，摆体位，按步就章。开颅按照去骨瓣减压的问号瓣，手术入路通过左侧翼点---侧裂---岛叶进入，这是最熟悉的路径之一，首先断掉来自大脑中的部分供血动脉，通过岛叶很快找到畸形团，循着边界烧灼畸形团，并进一步分离，（此处细节省略1000字，畸形切除术对于参观者是最枯燥，往往都是开始一堆堆参观的医生，最后只剩台下护士，所以我就不浪费笔墨了，因为即使有图你们也不愿意看，何况空口白牙），直到畸形全部游离，切断静脉，彻底取出畸形团。畸形切除过程耗费4小时左右，中间顺便把血肿清除。彻底止血后造影确认畸形彻底切除干净，正常动脉保留完好。此时发现脑组织搏动良好，压力不高，遂决定复原骨瓣，正常关颅。

术后椎动脉造影正位图像 术后椎动脉造影侧位图像 术后左侧颈内动脉造影侧位图像 术后左侧颈内动脉造影正位图像

　　似乎手术做的很不错，但是手术室里我们医生和护士的情绪都不高。手术结束后，没有麻醉复苏，准备带管回监护室，当一起搬着他转运的时候，我们的主任技师刘宇峰说出来了所有的内心的声音，“不知道他能恢复啥样？这么好的大学和前程，可别都白扯了”。这也许是医者的无奈，病造成的伤害并不都是我们能力全部去除，看着年轻帅气有才气的大学生，惋惜心疼感觉油然而生，担心也伴随着！

术后次日头颅CT提示脑内病变不显，血肿完全消失，脑室仍有轻度受压，中线基本正常

　　术后当天晚上，麻醉过后患者清醒过来，意识明显好转，但无法言语。次日复查头颅CT提示血肿完全消失，中线也没有明显移位，说明我们保留骨瓣的决定是正确的。

术后几天常规药物治疗，查房明显感觉孩子的状态是消极的，不知是语言功能受损还是主管意识的原因，看起来没有精神。我们手术室内担心仍然延续着。术后1周左右，出现出血脑水肿，做了增强CT排除脑脓肿，考虑是手术干扰的后反应。常规拆线出院。

术后10天左右头颅CT增强扫描，提示术区脑水肿存在，未见明显增强，排除脑内感染病灶。

　　虽然我们有点悲观，不知道他能恢复成什么样子，努力是必须做的。早早转院到西安最好的康复医院之一，叮嘱家人一定要坚持康复，不能停下来，直到他恢复满意为止。

我没有他家人的微信，但已经被拉进我们的畸形随访群。后来他妈妈在群里问一些问题，我才知道最近的状况，接近一个月的时候他的肢体都能活动了，言语也能恢复很多，能够进行交流，但是不能写字。这比我想象好的很多了。

　　Somebody总是劝我，手术不要过于追求完美，因为追求完美有时候是需要付出代价的，风险和效益并存，所以很多名医大家常说：天堂和地狱就在一线之间。我同学胡涛说我是理想主义者（他通常说话不靠谱），我似乎觉着也是，总想把事情做到最佳。在AVM治疗上我是积极的，和同行相比某种程度上有点激进，90%和100%之间不是10%的差别，是性质的完全不同，所以我努力追求治愈的结果，这才是几十年生命中彻底的安全了。但不是每个手术结果都是美好的，有时下来会出现或这或那的问题，曾经写过这样的故事，我关注的几乎都恢复很好。但是今天故事的主人公比我想的好的很多，让我思考了很多：什么样的患者能够恢复很好？怎样创造好的恢复条件？这是个科学问题，我需要去总结和分析。但有一点，听起来似乎是套话和口号一样，但是这个故事告诉我们，真的不是：无论是否相信未来会好，但是一定要做该做的事情，所谓不问结果，用心付出。他还在继续康复中，离最佳状态的恢复之路还要走一段时间。加油！！！

2022年10月27日