【956期】水电厂电气误操作事故

明磊

操作

开关

开关柜

位置

试验

高压

运行

接地

人周

母线

水电厂电气误操作事故

事故前,4台机组满负荷运行。厂用电10kV母线分五段运行,装有联络开关。10kVIII段母线退出运行,10kVIII段母线进线开关930QF在“分闸”位置,接地刀闸930-7QS投入.3号高压厂变(23TM)退出,3号高压厂变进线开关153QF在“检修”位置.

2004年7月29日8时45分,值班员周XX操作,副值长林x监护,执行“10kVIII段母线计算机控制试验安全措施”操作票。在执行操作票第5项“将3号高压厂变高压侧开关153QF推入“试验'位置”时,监护人林X违反《电业安全工作规程》,应操作人周XX的要求,代替操作人进行操作。

林X没有踩脚踏板,没有使用专用的导向板(该厂四个高压厂用开关,配有一个导向板,运行人员觉得搬运不方便,操作中基本不使用),直接将小车推入开关柜。实际上开关柜的机械闭锁失灵,推进机构钢板限位处有效高度不够,而动触头距静触头不足1cm。蜗杆抬高超出水平位置,推进机构限不住蜗杆。小车超过“试验”位置24cm,距离“工作”位置约4cm,随后,操作人周XX进行票面上的第6项操作,“将3号高压厂变高压侧开关153QF二次插把插入”,并关闭了开关柜门。

此时,153QF开关分闸指示灯亮(开关柜的行程开关安装位置存在问题,在小车距“工作”位置4.5cm时就已接通)。在操作第7项“合上3号高压厂变高压侧开关153QF控制保险RD”时,发现该保险实际在合入位置。操作到第8项“合上3号高压厂变高压侧开关153QF控制开关ZKK”时,操作人周XX发现该开关柜没有控制开关ZKK.此时,操作人周XX严重违反《电业安全工作规程>,提出要增加“进行一次开关的分、合闸试验”操作,监护人林X同意操作。

8时51分07秒,操作人周Xx按“合闸”按钮,此时,一声巨响,开关柜侧板及柜门被气浪冲开,操作人周XX被柜门撞击至2m远的封闭母线外壳上,当场倒地昏迷;监护人林X左手腕被打伤,被直接送往南宁动手术,周Xメ被送往大化县医院抢救,稍后送往南宁救治(颅骶骨骨折,肺部局部挫伤,上、下牙齿断8颗),昏迷至8月7日10时苏醒。

8时51分07秒,3号主变纵差I,II套保护动作:8时51分08秒,3号主变高压侧开关跳闸;8时51分10秒,3号机出口开关03QF跳闸。

【一】原因分析

(一)直接原因

1.操作人周XX在操作前没有认真检查设备系统的状况,对设备结构不熟悉。所填写的操作票缺少“检查确认153QF开关在“试验'位置”这一严重疏漏;在操作过程中严重违章,随意增加操作项目。

2.监护人林X没有起到监护作用,审查操作票不认真,没有及时发现操作票的重要疏漏;代替操作人操作,将153QF开关推入开关柜,推入开关后,没有认真检查确认开关的位置指示;严重违章同意操作人随意增加操作项目.

3.操作人就地合闸后,153QF开关的动触头与静触头之间弧光三相短路接地,3号主变和3号发电机向短路点提供228.06kA(134.7kA+93.36kA)的短路电流。开关一次触头盒爆炸,气浪将开关柜壳体冲开,导致两人受重伤,主变损坏。

4.153QF开关的防误功能存在缺陷,不能起到防误作用。推进机构钢板限位处有效高度不够,蜗杆偏高超出水平位置,推进机构限不住蜗杆,操作中小车超越了“试验”位置而没有受到限制;开关侧面的挡板设置太宽,安装时未调试好位置,在小车距“工作”位置4.5cm时已经碰到行程开关,接通了二次合闸回路。开关柜本身防误功能的缺陷给事故的发生留下了隐患。

5.电厂工作票的管理不规范。在检修工作结束后,安全措施不拆除就办理了终结手续,遗漏了检修布置的安全措施,给事故的发生留下隐患。

(二)间接原因

1.电厂的专业技术人员及管理人员,对电气设备状态的改变,属于运行方式变化的概念不清。在<运行规程>中,对电气设备的“运行”,“热备用”,“冷备用”、“检修”状态没有明确的定义。实际工作中,电气设备系统的安全措施没有随着运行方式变化及时变更。此项试验工作,应该是在系统处于“冷备用”状态进行,即开关在“试验”位置、“分闸”状态,系统所有接地刀闸应拉开。

2.电厂事先编制的《10kV/400V断路器计算机控制试验方案》没有明确试验时的系统方式:自动化班所提交的“10kVIII段母线计算机控制试验”电气一种工作票,没有要求拉开接地刀闸;运行人员填写的“10kVIII段母线计算机控制试验安全措施”操作票,也没有安排拉开系统中留有的接地刀闸。

3.电厂运行管理“方式变化”概念不清,《运行规程》存在漏洞,接地刀闸管理混乱。

4.电厂操作票的管理不规范。没有制定《操作票的填写标准》,运行人员填写的操作票不规范。操作票中经常出现漏填操作后的回检项目;有的操作票虽然填写了回检项目,但如何检查设备状态、位置,都缺少判定标准;操作票中还出现设备系统不存在的装置的操作内容;操作票中操作项目并项、顺序颠倒的现象也经常出现;电厂操作票管理制度表述不清楚,在厂用电系统某一项操作出现问题时,只要求在备注栏予以注明,如何进一步处理表述不清,实际执行中运行人员经常跳项操作;操作任务完成后,由操作人还是监护人负责填写MIS系统和纸制的《地线登记本》没有明确规定。操作票填写和执行不规范,是发生“7.29”带接地刀闸合开关事故的一个重要因素。

5.电厂对“两票”的管理和监督流于形式.2004年上半年操作票合格率统计为100%,工作票合格率统计为99.9%.“两票”管理及实际执行中违反《电业安全工作规程》的问题,没有得到及时纠正,养成了运行人员在电气倒闸操作过程中行为的随意性,是发生“7.29”带接地刀闸合开关事故的另一个重要因素。

【二】责任追究

1.免去水力发电厂厂长吴XX、分管生产的副厂长韦XX同志行政职务。

2.给予水力发电厂党委书记李XX行政记大过处分(注:按现行党政同责要求,党委书记李XX也应免职).

3.给予水力发电厂总工程师陈XX行政记过处分。

4.电厂职能部门领导及以下的相关事故责任人也受到相应处理。

【三】防范措施

1.加强操作票管理,操作票中必须有确认开关位置及状态的操作项,安排拉开系统中留有的接地刀闸,并且不能随意增减操作项目。

2.规范监护人管理,保证监护人不离岗,也不能替代操作人操作。

3.消除153QF开关的防误功能缺陷,增加推进机构钢板限位处有效高度,调整开关侧面的挡板设置,确保能起到防误作用。

4.完善《运行规程》,明确对电气设备的“运行”、“热备用”,“冷备 用”、“检修”状态的定义。

5.完善《10kV/400V断路器计算机控制试验方案》,明确试验时的系统方式。

【四】吸取教训

1.认真吸取事故教训,建立安全生产督办制度,切实做到安全生产的闭环管理。

2.明确设备系统的改造、检修工作的质量验收程序,对设备改造工程认真进行质量验收。

3.建立和健全技术管理体系,健全和完善以总工程师为第一责任人的技术管理、技术培训体系;制定培训方案,开展技术培训工作,提高一线人员的技术素质。

4.认真对照《集团公司防止电力生产事故的二十五项重点要求》,组织制定实施细则,对照反措的要求,制定详细的整改计划,结合安全性评价整改工作一并落实。

5.从“两票三制”抓起,夯实安全基础,运行值各项工作完成后,必须及时做好相关记录。

6.加强安全监督体系和保证体系的建设,安全生产的各项工作要做到“凡事有人负责,凡事有人监督”,及时解决安全生产工作中存在的各种问题。

鲍佳音/制