苔花如米小 ，也学牡丹开 | 长治医学院研2203班学习实践活动纪实

彬杉

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胰腺炎

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升高

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晋城

2022年9月26日晚，由长治医学院2203班、长治医学院研究生会学习部共同举办的“模拟多学科病例讨论（MDT）”学习实践活动成功开展。
2203班全体同学自8月底到达晋城、太原两地规培基地后便紧锣密鼓地启动活动的策划、组织及筹备工作，9月1日成立活动筹备小组，9月3日草拟完成《2203班模拟MDT组织实施方案》，该方案得到研究生处的充分肯定与大力支持，并组织长治医学院研究生会学习部联合主办此项活动。

《长治医学院 研2203班模拟MDT组织实施方案》

在活动的筹备阶段，同学们认为最困难同时也是最重要的环节就是指导老师的选择与邀请，然而幸运的是，在得知研究生同学的学习诉求后，来自晋城大医院基地的三位重量级专家出于对医学教育工作的热爱和对青年医师培养的执著，欣然接受了同学们的邀请，同时也对此次活动提出许多建设性意见。

　　2203班同学们为三位指导老师精心准备的邀请函

最终在学院领导与三位专家的关怀指导下，长治医学院晋城、太原两地首次研究生集体学习实践活动方案顺利实施，并在较短的时间内完成筹备工作，活动定于9月26日晚19点45分在晋城大医院通过线上、线下方式联合开展，这一时间也与研究生院十周年系列活动相辉映。活动时间确定后，研究生会学习部在全院范围内进行组织与宣传，争取更多同学参与。

学习实践活动腾讯会议入场二维码

此次活动共有一百余名同学参与。现场同学40余名，包括晋城地区2203班全体同学、2020/2021级部分同学及其山西医科大学部分同学。活动由长治医学院研2203班班长、研究生会学习部索巍同学主持。

活动现场

活动现场

北京大学第一医院太原医院汾东院区同学线上参会

活动开始，长治医学院研究生处党总支副书记李萍老师线上为本次活动致辞。李萍老师首先祝贺活动的顺利开展，对现场指导与点评的三位老师表示衷心感谢。同时，她对同学们在外的学习与生活深表关切，并鼓励同学们要把握机遇、积极实践，严格自律，努力成为德才兼备的高层次人才。在之后将近130分钟的活动中，李萍老师也一直在线上关注着同学们，从未离开！

现场同学认真聆听李萍老师讲话

现场同学认真聆听李萍老师讲话

随后，主持人为大家隆重介绍了现场指导与点评的三位重量级专家，他们分别是晋城大医院内分泌科张丽丽主任、危重症医学科崔少波主任、科教科郭星主任。

　　张丽丽主任不论从专业上的建树还是个人崇高的医德均赢得了社会的广泛认可，先后被授予“山西省医德标兵”“山西省十大杰出知识女性”“山西省劳动模范” 、三晋英才“拔尖骨干”人才、“首届晋城名医”等诸多荣誉称号，满身光环却平易近人，现场她亲切地与同学们分享从医心得、赠予成长寄语。张主任强调做好一名医生既要具备专业魅力，同时也应兼具人格魅力，叮嘱大家要珍惜研究生时光，重视理论基础与临床实践相结合，还要不断提升科研创新能力，练就过硬本领。

聆听完张丽丽主任寄语后，索巍同学向大家简要介绍了研2203班级研究生构成、MDT组织结构与实施办法。得益于长医研究生编班改革，我班由来自北京大学第一医院太原医院、晋城市人民医院、晋城大医院两地三所三级甲等医院36名并轨研究生组成，同时涵盖放射影像学、神经病学、普外、急诊、呼吸、内分泌、消化、心血管、骨科学9个亚专业，为此次活动创造出得天独厚的条件。研2203班模拟MDT病例讨论活动将36名同学分为7个专业小组，并轮流进行病例准备。 接下来进入本次活动的核心环节--模拟多学科病例讨论，本期对放射影像1组同学准备的两个病例进行讨论。 患者男 23岁，2月前无明显诱因出现体重减轻，未予重视。10天前出现明显的口干多饮，饮入大量含糖饮料。3天前无明显诱因出现持续性心悸伴乏力、呼吸困难，期间曾呕吐1次，呕出物为胃内容物，无嗜睡、大汗、腹痛等症状，当日呼吸困难较前明显加重入院治疗。血气分析：PH 7.100、A.B -2.4mmol/L、S.B -9.0 mmol/，血钾 2.51mmol/L，钠 133.00mmol/L，血糖 19.0mmol/L，脂肪酶 500U/L(13-60)、淀粉酶315U/L(35-135)；双肺CT:纵膈积气。入院次日心电图提示心房扑动伴2：1房室传导。

血气分析、电解质及治疗经过

同学们针对该患者入院诊断、脂肪酶与淀粉酶升高、房扑原因、电解质紊乱、纵膈积气、治疗措施等一系列问题展开讨论。 裴敏浩同学：结合患者家族史、临床症状、辅助检查，考虑患者系糖尿病后因饮用大量的含糖饮料诱发酮症酸中毒入院，治疗关键为补液治疗。CT所显示的食管及气管旁的积气，首先我们应首先考虑食管穿孔的可能性，应立刻采取禁食禁饮、胃肠减压等紧急措施，可行食管造影检查。病人的脂肪酶和淀粉酶偏高，需完善腹部影像学检查排除急性胰腺炎的可能。 张晓杰同学：患者入院时心脏超声未见异常，多次化验心肌损伤标记物均未见异常，诊断心肌炎、心肌梗死及其他器质性心脏病心血管疾病证据不充分；且发病前患者能够进行体育运动，提示心功能也是正常的，因此应该考虑偶发的心房扑动与电解质紊乱有关。

张栋同学：①这名患者血糖值达到17.3mmol/L，血酮超过5mmol/L，同时血PH为7.1，可以诊断为糖尿病酮症酸中毒。②无论是低钾还是高钾血症，都会导致心律失常，病人的心房扑动可能是由于低钾所致。③脂肪酶，淀粉酶升高常见于急性胰腺炎，胰腺脓肿，消化道梗阻，消化道穿孔等等，根据患者的临床表现可以排除急性胰腺炎。纵隔气肿常见于肺泡破裂，颈胸部受到挤压，张力性气胸，消化道穿孔等等，综上考虑其脂肪酶淀粉酶升高 有消化道穿孔所致的可能性。

骨科学张栋同学发言及准备材料

刘杰同学：患者目前存在心动过速，心电图示窦性心动过速，既往无心血管疾病病史，平时能耐受较重体力活动，化验心肌损伤标记物均未见异常，我认为患者目前窦性心动过速暂不考虑由器质性心脏病引起，可继续观察，针对其心动过速可给予β受体阻滞剂对症降低心率治疗，目前考虑患者的心动过速和房扑是由于患者的低钾血症导致。

心血管学科刘杰同学正在发言

赵一帆同学：在治疗高钾血症时，葡萄糖加胰岛素溶液是可以促进钾离子进入细胞内的，然后导致血钾浓度降低。

鹿朝驰同学：补钾后血钾能否立即升高也是一个值得考虑的地方。

高德强同学：补钾后血钾不升高，需要考虑流失过多，还可以考虑肾损伤的问题，综上应该注意患者尿量等情况。

骨科学赵一帆同学正在发言

山西医科大学鹿朝驰同学正在发言

骨科学高德强同学正在发言

任倩同学：1.脂肪酶，淀粉酶升高的原因：（1）DKA时胰岛素分泌不足，脂肪动员增加，游离脂肪酸和卵磷脂升高，促使胰酶及磷脂酶对胰腺进行消化分解，导致胰腺组织化学性损伤。（2）DKA时细胞内外脱水，胰液粘稠，从而阻塞胰管，导致胰液排出不畅。（3）恶心呕吐等症状可导致十二指肠内压增高，引起十二指肠液反流入胰腺引起胰腺炎。（4）DKA血红蛋白携氧能力下降，导致组织缺氧，胰腺损伤。（5）长期高血糖导致胰腺微循环障碍，胰腺损伤。2.电解质紊乱的原因和诊断依据：（1）钾摄入减少;患者两月以来体重下降，饮食减少可能会低钾，但入院后大量补钾，但从数据中显示，血钾并未明显上升，所以排除此原因。（2）钾排出增加：患者无明显呕吐，腹泻相关症状（从病例中可以看出期间呕吐一次），所以不考虑胃肠道失钾shift钾离子排除增加。（3）病理性原因：从第一天晚上10.25的记录中可看到，患者尿酮血酮基本恢复正常，但依旧存在代酸，所以排除DKA引起的低血钾。（4）从尿钾极高，考虑肾性失钾，而高尿钾，低血钾，高氯性代酸，血清碳酸氢根离子<15mmol/l,同时尿ph小于5.5，所以大致判断是肾小管酸中毒引起的顽固性低钾。

北京大学第一医院太原医院内分泌专业任倩同学线上发言

刘宏利同学：针对该患者，我认为诊断思路是从糖尿病分型考虑他疾病的发展，这位患者考虑为Ⅰ型糖尿病患者，青年发病，有家族史，起病急且病情重，结合血气分析应该首先考虑到DKA，同时应该与高渗高血糖综合征进行鉴别。顽固性低钾血症原因不明，可以从摄入及流失之间的差值考虑。淀粉酶和脂肪酶升高是否与糖尿病有相关性，还需要进一步查阅文献，目前建议CT增强扫描首先除外胰腺炎。

北京大学第一医院太原医院神经病学刘宏利同学在准备病例发言材料

郭李强同学：患者的临床表现多饮，体重下降，结合家族史，以及在摄入大量糖份后出现症状加重，实验室检查血气分析PH值7.0血糖酮体都高，诊断酮症酸中毒成立，一般酸中毒与高钾，高氯并行，患者低钾考虑合并其他的可能。

骨科学郭李强同学发言

李峻琦同学：患者胸部CT显示从胸廓入口至奇静脉这一段，可见食管气管间隙，主肺动脉窗等部位存在气体密度影。针对纵膈气肿的成因我查阅资料考虑与糖尿病合并内脏感染有关，给于抗感染，消炎对症治疗。结合有呕吐病史，不能排除呕吐致食管破裂造成纵膈气肿的可能。后续胃镜检查提示患者存在重度念珠菌性食管炎。念珠菌也会产气不能排除纵膈气肿可能来源于食管。此外胃镜证实真菌感染的话，是否应该考虑更换抗菌药物。

放射影像学李峻琦同学正在发言

张丽丽主任认真听取了同学们的发言，并对同学们进行指导与点评。 张丽丽主任首先对该患者入院时的诊疗情况做了梳理，指出该年轻患者常口渴且以甜饮代水，入院前体重骤降，结合血糖、血酮、血气分析诊断I型糖尿病酮症酸中毒并不很困难，然后对酮症酸中毒引起消化道症状、淀粉酶及脂肪酶升高、纠酸过程中离子交换等知识点进行了详细的阐述，强调见尿补钾原则的重要性。针对顽固性低血钾，张主任解释了除外摄入不足及丢失过多等情况的具体原因，并表扬了赵一帆同学静脉给胰岛素加葡萄糖造成钾离子内移的观点，提出在已经纠正酮症酸中毒的情况下，血钾依旧未见升高，综合考虑糖尿病肾小管酸中毒的可能性较大，并对肾小管酸中毒的发生机制进行了说明。纵膈气肿可能由于患者本身患有食道炎，在恶心呕吐的过程中存在食管壁损伤（撕裂）穿孔的可能性，从而导致纵膈积气，在胃肠减压及营养管置入后纵膈积气得到治愈，也印证了这种推论可能性。 病例2由裴敏浩同学汇报。 患者女，58岁，主因“间断腹痛40天”入院。
既往史:30年前行绝育手术。2020年7月不慎扭伤左脚踝，未予特殊处理。
2020年10月无明显诱因出现左大眼肿胀，大腿内侧按压疼痛，继而小腿至全下肢肿胀，于骨科医院药物外敷，无明显缓解，2021年4月在介入科住院诊治，左下肢静脉造影提示左髂静脉狭窄，盆腔MRI提示:1.双侧腹股沟多发增大淋巴结2腹壁软组织信号异常，考虑水肿。患者欲查明水肿原因，择期行髂静脉支架植入。2021年6月就诊于北京世纪坛医院，化验肿瘤标志物偏高，CA125 25.6 U/ml(参考值22)，CA153359U/ml((参考值20)，腹部CT:双侧腹股沟、盆腔多肿大淋巴结，周围间隙浑浊，未行进一步诊治。2022年7月6,日患者无明显诱因出现腹部疼痛，以中上腹为重，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，腹部CT报告胰头增大、水肿，化验尿淀粉酶正常，血脂肪酶正常，诊断急性胰腺炎。经消炎、对症治疗后恶心、呕吐症状明显缓解，仍间断腹痛，进一步来晋城大医院胃肠外科住院诊治。
7月29日行胸腔穿刺置管引流，8月23日拔除左侧胸腔置管。8月29日患者出现少尿，24小时尿量约600ml，全身多处软组织重度水肿，气短呼吸困难，黄疸，腹胀。
辅助检查：血细胞分析(五分类):*白细胞 27.92x10~9/L 中性细胞百分比 96.70% *血红蛋白90.00 g/L；白介素6:白介素6 398.40pg/ml；降钙素测定:降钙素原27.93ng/ml；凝血四项：凝血酶时间32.50秒、凝血酶原活动度21.20% 活化部分凝血酶原时间61.90秒、纤维蛋白原466.60mg/dl，无机元素测定5项:*钠134.00 mmol/L *氯93.50mmol/L，肾功4项(肾系列):*尿素7.90mmol/L、*肌酐64.00umol/L，肝功12项(肝系列):*总蛋白44.80g/L *白蛋白30.60 g/L *总胆红素303.10 umol/L 直接胆红素205.30umol/ 间接胆红素97.80umol/L、*谷丙转氨酶78.30U/L*谷草转氨酶118.20U/L，C反应蛋白:*C-反应蛋白141.49mg/L;脂肪酶：127.00 U/L;CA199：>2000 U/ml，CA15-3：65.85 U/ml;CA125：367.63 U/ml;抗核抗体：阳性；狼疮抗凝物比率：1.6；胸腹水生化:*总蛋白 28.70 g/L *白蛋白 20.20 g/L;胸水常规:RIVALTA试验阴性(-)。胸水腹水可见多发中性粒细胞及核异质细胞。 李峻琦同学：左下肢不明原因肿胀，结合有未经特殊治疗的左踝关节扭伤病史，凝血指标紊乱，纤维蛋白原升高等化验指标，不能排除左下肢DVT的诊断。进一步完善左下肢深静脉彩超，D-二聚体等检查进一步明确诊断。同时应该警惕肺栓塞发生的风险。糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9；CA 19-9） 一种大分子糖蛋白，是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的肿瘤标志物，是目前临床常用的检测胰腺癌的肿瘤标志物。可分布于正常的胎儿胰腺、胆囊、肝脏、肠和正常成年人的胰腺、胆管上皮等处。血清CA19-9常用于胰腺，胆道等恶性肿瘤的辅助诊断，但特异性不够强。CA19-9测定值的高低与胰腺癌的大小无关，但是高于10000U/mL时，几乎均存在外周转移。低浓度增高或一过性增高可见于慢性胰腺炎、胆石症、胆汁淤积、肝硬化、肾功能不全、糖尿病等情况。病人的腹部核磁影像示胆囊增大，胆汁淤积，这可能是导致血清CA19-9升高的原因。单一肿瘤标志物升高，不能作为肿瘤是否存在的证据，而应与其它检查相结合。

李峻琦同学参考资料

马燕玲同学：检查见肿瘤标记物显著升高，以及双侧腹股沟淋巴结肿大，以及可见胸腔积液、肠系膜肿胀等可以考虑做胸腔积液穿刺脱落细胞学检查，看是否有肿瘤细胞明确有无肿瘤转移。

血液学科马燕玲同学在现场发言

索巍同学：此病例我从黄疸、肿瘤标志物、胰腺炎三个方面入手进行做如下分析--1.该患者黄疸辨别，因有巩膜黄染，且肝功能检查胆红素高于正常，故考虑真性黄疸。该患者以直接胆红素升高为主，STB.182umol/L,CB/STB约为0.75，应首先考虑梗阻性黄疸，但该患者MR未发现肝内外胆管扩张表现，故应该重新按照肝细胞性黄疸做判断。肝细胞破坏的原因可能与狼疮有关，因为狼疮性肝细胞损坏是狼疮最常见并发症之一。2.肿瘤标记物的问题，肿瘤标记物的升高并不能够充分证明肿瘤的存在，有多项研究表明肿瘤标记物水平的升高甚至明显升高与SLE活动期具有相关性。同时，该患者现有临床症状与辅助检查均不能充分证明肿瘤的存在，且原发肿瘤病灶始终未找到。3.胰腺炎，该患者影像检查符合胰腺炎表现，但淀粉酶、脂肪酶阴性，这种情况多见于重症胰腺炎，但现有影像学资料不能充分支持，查阅相关文献发现一组数据“22%的SLE患者在1年内发生胰腺炎”、“某研究77例狼疮相关胰腺炎88%为女性”，还有另一项研究发现“SLE相关胰腺炎中仅有2例脂肪酶、淀粉酶升高”，以上证据可以提示狼疮与胰腺炎发病的相关性，并在一定程度上解释了淀粉酶与脂肪酶未见升高的原因。因此，该病例可以一元化解释，考虑为SLE所致多器官损害。

放射影像专业索巍参考文献

崔少波主任在认真听取同学们的发言并做好记录

崔主任首先表扬了李峻琦同学的积极表现，也表扬了马燕玲同学针对胸水、腹水提出的肿瘤转移问题。随后，崔少波主任依据患者诊疗过程，对患者原发病诊断、胰腺炎治疗、肿瘤标记物水平提高及胸腹水非典型细胞等方面展开对此病例的剖析。他强调胸水、腹水发现非典型细胞，仍然提示肿瘤的存在，但至患者出院未找到原发病灶，并进一步提出多次送检的重要性。胰腺炎诊断方面崔主任指出，该患者上腹痛为间断而非持续，查体腹软，且无明显胰腺炎诱因，这是此病例的一个特点，但针对胰腺炎的治疗有效，症状得到控制，证实患者胰腺炎诊断符合逻辑，但重症胰腺炎证据不足。针对髂血管狭窄的问题，崔主任解释了血管反应的可能性。在肿瘤标记物水平方面，崔主任强调此为一个检查技术，并非绝对的一对一，存在假阳性、假阴性。综上，SLE导致的多器官损害和全身炎性反应是一个相对合理的解释，但仍有许多问题需要思考。治疗方面，崔主任着重介绍了CRRT治疗措施。同时， 针对这种疾病复杂、治疗周期查长的患者，崔主任指出在诊疗过程中一定要理清轻重缓急，为患者提供最佳方案，这也是MDT活动的意义所在，如果该患者明确是SLE,那么早期干预愈后情况会更加乐观，因家属经济原因，未查PET-CT，资料不全面是这位患者诊疗过程中的遗憾。 讨论结束后，同学们对老师的精彩指导与点评报以热烈的掌声。随后，晋城大医院科教科郭星主任对此次活动进行总结发言，他首先肯定了同学们在活动中的表现，同时督促同学们在研究生学习阶段与今后的临床工作中，要不断提高对疾病的诊断、治疗能力，在临床工作中多实践、多学习。同时，郭星主任向各位同学提出家文化的理念，对同学们表达了无微不至的关怀与照顾，嘱咐同学们不论是生活、学习，遇到困难都可以得到应有的帮助。最后，他希望大家继续保持这种热情与状态，坚持进行学习实践，也希望让更多的同学积极地参与到这项活动中来。 活动最后，三位指导老师再次对同学们的精彩表现表示肯定，并对赵一帆、李峻琦、任倩、张晓杰、刘宏利、郭李强等同学提出表扬，并颁发了活动奖励。

获得奖励的晋城地区同学：赵一帆、李峻琦

（奖品为带长医Logo及校训的精美笔记本）

此次活动不仅丰富了长治医学院晋城、太原两地学员活动，充分调动了同学们的学习积极性，促使同学们在实践过程中发现问题、解决问题、锻炼思维、交流经验、开拓视野、提高胆识，并进一步提升团队意识及学校归属感、认同感，同时也使得大家能够带着实践中发现的问题有针对性地投入规培学习，全面提升同学们的专业素养。此次活动也旨在吸引更多同学加入此项学习实践活动。最后同学们再次对学校及医院的鼎力支持表示最真诚的感谢，大家立志将以更加饱满的热情、更加积极的态度对待学习与生活，努力取得优异成绩报答母校与基地的培养。

指导老师与同学们亲切合影

同学们再次表达对老师们的感谢