<h1 style="text-align:center;"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">某发电厂“10.18”触电事故</b></h1> <h1 style="text-align:center;"><br></h1><p class="ql-block"> 2007 年 10 月 15 日, 某发电厂 8 号机因励磁变温控器烧损停机。 因无备品, 温控器被甩开。甩开方式是将励磁变温控器二次线与温控器连接的航空插头拧开, 用沙布带简单包裹后绑在温控器其他引线上。 随后8号机启动并网运行.</p><p class="ql-block"> 10 月 18 日上午, 电气分场变压器班班长李X X (死者,男, 49岁) 带检修工李X (伤者,男, 37岁), 在未办理门锁钥匙登记、 未经运行人员许可的情况下, 直接到现场对 8 号励磁变压器 (型号ZLSC9-2500kVA, 额定电压 15.75/0.83kV, 额定电流 91.6/1739.01A) 进行温度测量等例行巡查。 李xX用点温仪测温, 李X负责监护并做记录。李XX直接拉开8号机励磁变箱体柜门, 右手持测温仪器, 左手扶柜门, 将上半身探入柜内测温。</p><p class="ql-block"> 10时40分,当测完一点温度,在测另一点温度时,李X突然听到李XX高喊一声,发现李XX侧身倒在励磁变柜门口, 头朝变压器侧方向。</p><p class="ql-block"> 李X立即将李XX拉到励磁变和整流室之间的过道, 同时发现励磁变温控器二次线有火苗, 在向8号机控制室打电话报告 “励磁变有人触电” 的同时, 随手拿起测温仪,将脚迈进励磁变柜内扑打火苗, 被意外带有高压电的测温线电击倒在励磁变柜门外。</p><p class="ql-block"> 李XX经现场心肺复苏急救和医务人员全力抢救无效死亡, 李X轻伤。</p><p class="ql-block"> 事故发生后, 检查发现原盘扎 于8 号励磁变C相高压侧铁芯柱上端的温控器二次线, 脱落在C相高压侧。</p> <h1><b style="color:rgb(237, 35, 8);">【一】原因分析</b></h1><p class="ql-block"> (一) 直接原因</p><p class="ql-block"> 1.8 号励磁变温控器烧损后, 将温控器二次线与温控器连接的航空插头拧开, 简单包裹后盘扎于C相高压侧铁芯柱上端。 由于绑扎不牢, 脱落在C相高压侧。 在励磁变压器运行时, 温控器二次线因电磁感应处于带电状态。悬吊在励磁变间隔内温控器二次线航空插头意外带电, 是事故的直接原因。</p><p class="ql-block"> 2.《电力安全工作规程》(发电厂和变电站电气部分)第5.2.2条规定:……带电设备外壳上的工作以及……, 填用电气第二种工作票。</p><p class="ql-block">李XX未办理许可手续, 擅自拉开8号励磁变箱体柜门, 并将上半身探入励磁变箱体内测温, 是事故的直接原因和主要原因, 对事故应负主要责任。</p><p class="ql-block"> (二) 间接原因</p><p class="ql-block"> 1.《电力安全工作规程》(发电厂和变电站电气部分)第3.1.4条规定:任何工作人员除自己严格执行本部分外, 有责任督促周围的人员遵守本部分。 如发现有违反本部分, 并足以危及人身和设备安全者,应立即制止。</p><p class="ql-block"> 工作监护人李X对班长李XX安排测温时未办理工作票的违章行为没有拒绝,对班长李Xx测温过程中的违章行为也没有及时制止, 是造成此次事故的间接原因, 对此次事故应负次要责任。</p><p class="ql-block"> 2.8 号励磁变箱体柜门锁损坏, 致使李X X能轻易打开柜门进入箱体内部, 触及到悬挂在门边的航空插头, 造成触电死亡, 是造成此次事故的间接原因。</p><p class="ql-block"> 3.现场管理松懈, 检修人员未经运行人员 同意办理相关手续, 进入高压带电设备间隔巡视测温, 是造成此次事故的间接原因。</p><p class="ql-block"> (三) 扩大原因</p><p class="ql-block"> 《电业安全工作规程> (第一部分: 热力和机械) 第 3.5.8 条规定: 发现有人触电, 应立即切断电源, 使触电人脱离电源, 并进行急救。《电业安全工作规程》(第一部分: 热力和机械) 第 3.5.9 条规定: 遇有电气设备着火时, 应立即将有关设备的电源切断, 然后进行救火监护人李X在将李XX脱离电源后, 没有立即进行急救, 失去了最佳救治时机; 在未做分析、 判断的情况下, 去扑打带有高压电的温控线火焰, 导致自身发生触电受伤, 是造成此次事故扩大的原因, 对此次事故的扩大应负主要责任。</p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color:rgb(237, 35, 8);">【二】责任追究</b></h1><p class="ql-block"> (一) 对分公司本部有关责任人的处理意见</p><p class="ql-block"> 1.分公司党组书记、 总经理朱X X是分公司安全生产第一责任人, 对本次事故负领导责任, 给予经济处罚1000元.</p><p class="ql-block"> 2.分公司总工程师邢XX, 分管安全生产工作, 对本次事故负直接领导责任, 给予经济处罚 1000元。</p><p class="ql-block"> 3.分公司安生部主任吕XX,对本次事故负安全生产管理责任,给予经济处罚1500元。</p><p class="ql-block"> 4. 分公司安生部安监处处长方X, 对本次事故负安全监督管理不到位责任, 给予经济处罚 1500 元。</p><p class="ql-block"> (二) 对发电厂有关责任人的处理意见</p><p class="ql-block"> 1.电气分场变压器班班长李XX, 未经运行人员同意, 擅自拉开8机号励磁变箱体柜门, 并将上半身探入励磁变箱体内违章测温, 对事故的发生负有直接责任, 鉴于其已在事故中死亡, 不再追究。</p><p class="ql-block"> 2.电气分场变压器班职工李X, 违章工作, 违章迈入励磁变箱体内, 采取错误的方法灭火, 对事故的发生负有次要责任, 对事故的扩大负有主要责任, 给予 行政记大过和内部下岗一年的处分, 并经济处罚2000元。</p><p class="ql-block"> 3.电气分场安全员井XX,对本分场职工的安全技能培训不到位,日常工作中对违章监督、检查、考核不力, 对本次事故负有监督管理不力的责任, 给予行政记过处分, 并经济处罚2000元。</p><p class="ql-block"> 4.电气分场专工刘XX, 未能对班组巡查设备情况进行定期检查, 没有及时发现门锁缺陷, 对温控器烧损后、温控线固定包扎和悬吊没有提出明确技术要求,对本次事故负有设备和技术管理不力的责任,给予行政警告处分, 并经济处罚500元。</p><p class="ql-block"> 5.电气分场副主任丁X X, 没有定期对班组巡查设备情况和钥匙取用情况进行定期检查, 对 10 月15 日 8 号机因励磁变温控器烧损而造成的非停原因分析不够, 对本次事故负有直接领导责任, 给予行政记大过处分, 并经济处罚1000元。</p><p class="ql-block"> 6.电气分场主任王XX, 作为分场安全第一责任人, 对职工的习惯性违章行为没有尽到管理责任,对10月15日8号机因励磁变温控器烧损而造成的非停原因分析不够,对本分场职工安全教育培训不力,对本次事故负有直接领导责任, 给予行政记大过处分, 并经济处罚 2000 元。</p><p class="ql-block"> 7.电气分场党支部书记朱XX,对职工的思想分析和日常行为教育不够,对本次事故负有领导责任,给予行政警告处分, 并经济处罚 1000元。</p><p class="ql-block"> 8. 安全监察部电气专职汪XX, 对现场习惯性违章未能及时发现, 对违章管理监督不力。 对本次事故负有安全监督管理不力的责任,给予行政警告处分,并经济处罚500元。</p><p class="ql-block"> 9.设备部主任林X,对10月15日8号机因励磁变温控器烧损而造成的非停原因分析不够,对设备缺陷、 备品备件和技术管理不到位, 负有设备管理、 技术管理不到位的责任, 给予行政警告处分, 并经济处罚1000元。</p><p class="ql-block"> 10. 安全监察部主任张X X, 对安全生产管理制度的执行监督不到位, 对生产现场人员违章 行为查处监督管理不到位, 对本次事故负有监督管理不力的领导责任, 给予行政警告处分, 并经济处罚 2000元。</p><p class="ql-block"> 11.副总工程师廖XX,对10月15日8号机因励磁变温控器烧损而造成的非停原因组织分析不够,对设备检修管理和技术管理不到位, 对本次事故负有组织管理不力的责任, 给予行政警告处分,并经济处罚 800元。</p><p class="ql-block"> 12. 总工程师吴X, 负责技术管理工作, 对 10 月15 日 8 号机因励磁变温控器烧损而造成的非停原因分析不够, 生产技术管理, 技术培训管理不到位, 对本次事故负有技术管理不到位的责任, 给予行政警告处分, 并经济处罚 1000元。</p><p class="ql-block"> 13. 分管生产副厂长戴X, 协助行政正职抓生产管理, 安全管理不到位, 对 10 月 15 日 8 号机因励磁变温控器烧损而造成的非停原因分析不够, 在布置生产工作时没有落实 “五同时” 要求, 对本次事故负有直接领导责任, 给予 行政记大过处分,并经济处罚 1000元。</p><p class="ql-block"> 14.厂长常XX,作为安全生产第一责任人,对企业各级安全生产责任制落实情况缺乏检查与考核,以致生产管理责任界面不清, 存在错位、 缺位和缺乏责任心等问题, 对本次事故负有领导责任和主要管理责任, 给予行政记过处分, 并经济处罚1000元。</p><p class="ql-block"> 15.厂党委书记郭XX, 对职工的思想教育不够, 对各级人员责任意识, 责任能力、 缺乏执行力和作风不扎实负有领导责任, 对本次事故负有领导责任, 给予行政记过处分, 并经济处罚1000元。</p><p class="ql-block"> 16. 本次事故还暴露 出运行管理, 点检定修, 教育培训等管理岗位人员工作不到位。 因此, 对发电二分场主任杨XX和安全员湛XX、 发电部副主任蔡XX (主持工作)、 设备部电气点检员王X、 人力资源部主任李X, 副总工程师钟XX (分管运行), 提出通报批评。</p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color:rgb(237, 35, 8);">【三】防范措施</b></h1><p class="ql-block"> 1. 要切实加强生产组织和设备管理工作, 对待已经发生的问题要严格执行“四不放过” 的原则, 认真分析原因, 制定的切实可行的防范措施。</p><p class="ql-block"> 2. 要严格执行集团公司关于设备停运后的检查制度, 全面排查并及时消除安全隐患, 实行排查结果认定和隐患消除验收制度, 实现闭环管理。</p><p class="ql-block"> 3. 要加强对高压设备的管理, 严格按 照安全规程完善管理制度, 加强执 行环节的监督管理, 切实防止高压设备对人身的伤害。</p><p class="ql-block"> 4.加强对员工的安全培训, 提高安全意识和现场紧急处置经验, 深入开展反违章工作, 杜绝现场违章作业, 随意扩大工作范围的行为。</p><p class="ql-block"> 5.对高压配电装置的门锁、 柜锁, 以及钥匙管理进行一次全面检查, 对存在的问题要立即处置。</p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color:rgb(237, 35, 8);">【四】吸取教训</b></h1><p class="ql-block"> 1.严格执行 《设备缺陷管理制度》, 对暂时不能处理的设备缺陷应制定的防范措施。 涉及危及人身的缺陷, 应做好防护隔离, 同时向工作人员和运行人员交待清楚安全措施和注意事项。</p><p class="ql-block"> 2.严格执行工作票制度, 现场不停电作业的工作应提高监护等级。</p><p class="ql-block"> 3. 严格落实安全生产责任制。 生产技术、 安全监督管理人员应履行各自的生产管理与监督管理的职责; 检修、 运行人员应严格执行集团公司 “三制” 管理规定、 设备缺陷管理制度、 电气设备钥匙使用与保管管理规定。</p><p class="ql-block"> 4.加强安全教育培训工作, 提高员工遵章守纪意识、 自我防护意识和自救互救技能。</p><p class="ql-block" style="text-align:right;">杨明磊 刘传/制</p>