【953期】某热电公司“1.25”卸煤沟蓬煤坍塌事故

明磊

作业

工作

现场

安全

负责人

两案

事故

煤沟

责任

设备部

某公司“1.25”卸煤沟蓬煤坍塌事故

受极寒天气影响，某热电有限责任公司(以下简称“某热电”)卸煤沟原煤冻结蓬煤严重，多个卸车位冻结严重落煤不畅，需及时疏通。经招投标程序，由某公司(以下简称“某公司”)负责承担清煤工作，某公司制定了《三措两案》，双方签订了施工合同和安全协议。经过安全教育培训和考试，办理入厂手续。

2016年1月25日19时30分,某公司陈X作为第一工作负责人、某热电设备部输煤点检员宋X作为第二工作负责人共同办理了《处理一期汽车卸煤沟缝隙煤槽内部蓬煤》工作票。

20时12分，第二工作负责人宋X有事离开，口头交代工作票签发人设备部输煤点检员宗X为临时第二工作负责人，未履行工作负责人变更手续。

20时15分，第一工作负责人陈X有事离开现场，口头指派某公司安全员赵XX(死者，男,46岁)为临时第一工作负责人,未履行工作负责人变更手续。

20时25分,准备工作就绪后,临时第二工作负责人宗X和临时第一工作负责人赵XX等四人到达作业现场，其中二人进入卸煤沟内进行清煤，临时第二工作负责人宗X、临时第一工作负责人赵XX及另外一人负责外部作业监护。作业现场，进出卸煤沟使用软梯，人员使用双背带式安全带,作业平台使用单板。

21时00分，清煤作业阶段性完成，作业人员撤离作业现场，运行人员启动叶轮给煤机进行清煤。

22时10分,临时第二工作负责人宗X擅自离开作业现场。

22时23分，作业人员发现临时第一工作负责人赵XX失踪，查找发现其掉入卸煤沟被煤掩埋，本人未系安全带。

22时30分，紧急停运给煤机，赵XX被救出后进行现场急救，送医院经抢救无效死亡。

【一】原因分析

票中,工作票签发人、工作负责人和工作许可人三者不得相互兼任”,工作票签发人担任临时第二工作

1.执行《电业安全工作规程》(GB26164.1-2010)不到位。《电业安全工作规程》中规定“一份工作票中，工作票签发人、工作负责人和工作许可人三者不得相互兼任;工作负责人变更随意且未履行变更手续;第一工作负责人，第二工作负责人均擅自离开工作现场。

2.外包队伍人员教育培训不到位,对现场安全交底针对性不强,流于形式,导致现场作业违章突出。作业人员未掌握使用拉绳停止皮带及叶轮给煤机运行的应急处置措施。

3.设备部对外包工程管理混乱。

(1)未能履行发包方应尽的管理责任、监督责任。对《三措两案》审核不严格，未发现《安全措施》中违反集团公司工作人员应使用防坠器和全身式安全带、禁止使用软梯等要求的内容;执行制度不严肃，未按要求履行《三措两案》审批程序。

(2)部门领导、安全员、专业点检长对有限空间作业现场安全风险辨识不清、重视不够、采取措施不力，布置工作后，未到现场检查安全措施落实情况，未对施工过程中违反《安全措施》和《电业安全工作规程》的行为及时制止，以包代管。

(3)作业现场安全技术交底流于形式。安全技术交底未结合《三措两案》，未针对煤沟有限空间作业存在的坍塌、坠落等风险进行现场交底。

(4)工作安排不合理。点检长没有根据人员和实际工作情况，合理安排人员。第二工作负责人连续工作时间较长，私下联系值班人员担任临时第二工作负责人，未向部门值班领导汇报。导致点检员工作顾此失彼，现场失去管控。

(5)设备部没有针对卸煤沟冻煤严重的情况,从技术上、装置上采取措施降低风险，而是仅仅单一采取人工疏通的方式，风险管控不力。

4.安监部在安全监管上存在漏洞。

（1）安全监督管理不到位。对设备部未落实《某集团有限公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要求》、《三措两案》未按审批程序有效监督;对现场有限空间作业情况不了解，安全监督管理缺位。

（2）有限空间作业过程监督管理不到位，对设备部未认真履行职责的问题未及时纠正。

【二】责任追究

(一)集团公司对有关人员的处理决定

1.依据《某集团公司安全生产工作奖惩办法》第十四条和第十五条，给予分管生产工作的副总经理孟XX、总工程师方XX，安全环保部主任陈XX三人行政警告处分，并给予10000元经济处罚。

2.某热电总经理任X，作为公司安全第一责任人，对存在的责任制不落实、安全生产管理混乱、制度执行松懈、现场违章突出、外包工程管理薄弱等现状重视不够，没有着力解决生产中存在的诸多不畅环节，最终导致事故发生，对事故负领导责任。

(二)某发电股份有限公司对有关人员的处理决定

1.某热电党委副书记(主持工作)张XX，未能按照“一岗双责，党政同责”的要求，对安全生产管理存在的诸多问题重视不够，对责任制和制度的落实监督和安全文化建设、宣传教育不到位，对事故负领导责任。

2.某热电副总经理杨X，分管安全生产管理工作，在生产组织协调、现场管控、安全生产规章制度落实、外包工程、有限空间等高风险作业、,反违章、两票等方面存在管理漏洞，对事故负主要领导责任。

3.某热电总工程师彭XX，负责安全生产技术管理工作并协助生产副总经理做好安全生产管理工作。应审核《三措两案》但未履行职责，协助生产副总经理做好安全生产管理工作方面履责不到位，对事故负技术责任和次要领导责任。

(三)某热电对有关人员的处理决定

1.临时第一工作负责人赵XX严重违反《三措两案》规定，在给煤机运行的情况下，擅自进入卸煤沟，未系安全带站在正在走煤已被掏空的煤堆上，煤堆塌陷将其掩埋是造成事故发生的直接原因和主要原因，对事故的发生负主要责任。

2.临时第二工作负责人宗X，在启动叶轮给煤机清理落煤期间，擅自离开作业现场，致使现场失去监护，是造成事故的主要原因，对事故的发生负主要责任。

3.第二工作负责人宋x，未落实现场安全措施，擅自离开作业现场，对《三措两案》内容审核把关不严，安全措施未落实集团公司相关规定，对事故的发生负主要责任。

4.设备部综合专业点检长周XX，作为专业负责人，对《三措两案》内容审核把关不严，安全措施严重违反集团公司相关规定;对卸煤沟冻煤疏通高风险作业不重视，作业期间未到现场进行检查指导,对事故的发生负次要责任。

5.设备部部长李XX，作为设备部安全第一责任人，未落实有限空间等高风险作业的主体责任，未落实上级对有限空间作业的重点要求，作业现场安全风险未引起高度重视;对本部门值班纪律管理不到位;未对点检员工作量和定员不匹配的现状向领导提出建议;作为发包部门主要负责人，对外包工程人员的安全教育培训考试执行制度不力;对《三措两案》内容审核及审批程序把关不严。对事故负领导责任。

6.设备部副部长薄XX，分管综合专业，未组织专业人员吸取同类作业事故教训，认真查找自身存在的问题;未认真落实集团公司有限空间作业的重点要求;作为部门值班领导，未根据工作情况合理安排值班人员，值班期间未到现场检查安全措施落实情况。对事故负技术责任和管理责任。

7.设备部副部长兼安全员尹XX，对部门安全培训工作不到位;对《三措两案》内容审核把关不严;对外包工程作业人员培训考试针对性不强、现场安全管理不严的问题监督不到位。对事故负监督责任和管理责任。

8.安监部部长张XX，安全监督履行职责不到位。未监督落实上级关于有限空间作业的重点要求;未对生产现场存在的高风险作业向领导进行警示;对外包工程人员的安全教育培训考试执行制度不力,外包工程安全管理工作监督不到位;《三措两案》审批程序把关不严;未深入开展反违章工作。对事故负主要监督责任。

9.安监部副部长薛XX，负责两票监督管理，对工作票执行过程中存在的漏洞监督检查不力;未监督落实上级对有限空间作业的重点要求;未对有限空间作业现场安全措施的落实情况进行监督检查。对事故负监督责任。

【三】防范措施

1.严禁不系安全带站在正在走煤已被掏空的煤堆上。

2.清煤作业人员应使用防坠器和全身式安全带，禁止使用软梯。

3.《三措两案》的编制要针对煤沟有限空间作业存在的坍塌、坠落等风险。

4.作业人员应掌握使用拉绳开关停止叶轮给煤机皮带运行的应急处置措施。

【四】吸取教训

1.严格履行《三措两案》审批程序，及时发现漏洞，补充完善。

2.各级人员布置工作后，到现场检查安全措施落实情况。

3.强化作业现场安全技术交底,加强现场安全监督管理。

4.合理安排工作，杜绝疲劳作业，禁止擅自变更工作负责人。

5.加强卸煤沟管理，采取存煤倒烧等方式，应对极寒天气，尽量避免人工清理冻煤。

6.深刻吸取事故教训，从思想上领会，行动上落实,将暴露的问题对照自身情况认真分析，避免同样的事故重复发生。

7.从思想认识和制度执行上深入开展反违章工作，反违章工作不能停留在表面。

韩丽杰/制