群里的各位老师、同僚，大家周末好。今天和大家分享一例别开生面的血小板减少症案例，希望对大家的临床工作有所帮助和警醒。 大约2个多月前，我收治了一位16岁少女，正值碧玉年华，却已发现血小板减少1年半载，每次发病都是以双下肢出血点、月经量增多为表现。1年半前就诊于某三甲医院，行骨髓穿刺示巨核细胞增多伴成熟障碍，血小板5×109/L，诊断为“原发免疫性血小板减少症ITP”，予以激素、丙种球蛋白治疗，血小板可升至正常。出院半年后再次出现皮肤瘀点、月经量增多，予以单药口服艾曲波帕50mg/日治疗半年，血小板升至正常后自行停药。 于2022年6月患者因全身瘀点、月经量增多收住我院，门诊差血常规：血小板5×109/L，血红蛋白64g/L；于是以“原发性血小板减少症”收住院。立即予以输注血小板、止血、激素冲击治疗。因为女孩是第一次来我们医院诊治，并且已有1年半的病史，结合女孩的年龄，我对她重新进行了全面的检查和疾病评估。年轻女性容易发生自身免疫系统疾病，我完善了抗核抗体1:100，自身抗体谱未见异常，抗心磷脂抗体阳性，狼疮抗凝物阳性，直接抗人球蛋白试验阳性，抗甲状腺球蛋白抗体阳性，抗甲状腺微粒体抗体阳性。实验室检查结果表明，①女孩存在自身免疫性甲状腺炎，甲状腺功能正常；②自身免疫性溶血证据，且血小板减少，符合Evans综合征；③女孩目前并没有血栓病史，但因为未到生育年龄，病态妊娠无法判定，诊断抗磷脂抗体综合征无临床表现证据（患者3个月后在北京某医院复查抗心磷脂抗体仍阳性，该医院诊断为抗磷脂抗体综合征）。因患者月经量过的，查铁蛋白4.0ng/ml（10-291ng/ml），考虑合并缺铁性贫血，予以口服补铁治疗。末梢血涂片：成熟红细胞大小不一，以小红细胞为主，部分红细胞中心淡染区扩大，可见盔形及棒状红细胞。该末梢血涂片符合小细胞低色素性贫血和溶血表现。骨髓涂片：巨核细胞增多伴成熟障碍，缺铁性贫血骨髓象。骨髓细胞学检查也符合ITP、缺铁性贫血表现。同时完善了骨髓流式细胞：淋巴细胞群占有核细胞总数约6.1%，以成熟T细胞为主，CD4/CD8=0.68，免疫表型未见明显异常，粒细胞群中间阶段细胞比例增高，CD16、CD10表达减弱；单核细胞群CD14表达减弱。以及染色体核型为正常。 这时候大多数临床医生一般都会考虑患者为原发免疫性血小板减少症ITP、Evans综合征、自身免疫性甲状腺炎、抗磷脂抗体综合征？缺铁性贫血。但是这时候我并没有止步于此，考虑到患者只有16岁，合并多种自身免疫抗体异常，且糖皮质激素治疗无效，我萌生了新的想法，该女孩是否存在先天遗传性血小板减少？是否有先天免疫缺陷疾病？ 我在患者入院后未启动治疗前抽血检查发现患者的IgG 和IgA减少，IgM 正常低值，补体C1q 减少。与女孩父母充分沟通后，外送第三方检验取得重大发现，患儿JAK3基因存在一处杂合性错义突变，遗传自其母亲！我通过查阅文献发现，生殖细胞来源的 JAK3 基因突变见于重症联合免 疫缺陷病(SCID)，而今年的报道在普通变异性免疫缺陷病中亦存在JAK3基因突变！这提示我们，该患儿可能是一个普通变异性免疫缺陷病伴继发性免疫性血小板减少症，而不仅仅是一例 ITP！ 大家对普通变异性免疫缺陷病CVID可能比较陌生，CVID虽是最常见的原发性免疫缺陷病，但仍为少见病，欧洲流行病学调查结果显示，该病发病率为1:10000～1:50000。且多数医生对其了解不够，极易延误诊断。欧洲一项多中心队列研究显示，有20％的患者在出现症状后15年甚至更长时间才确诊。CVID多以反复感染为首发症状。据有关文献报道，约50％的CVID患者终生至少患1次肺炎，约1/3发展为支气管扩张，约40％表现为慢性腹泻，但也有少部分患者以自身免疫性疾病为首发表现。<br><br> Abolhassani等的研究表明，大约20％～30％的CVID患者可伴发自身免疫性疾病，包括幼年特发性关节炎、恶性贫血、自身免疫性甲状腺炎、白癜风和系统性红斑狼疮等，其中以ITP及自身免疫性溶血性贫血(AIHA)最常见。目前CVID的发病机制尚不明确，由于其以低免疫球蛋白为主要特征，一直以来被认为存在B淋巴细胞成熟分化障碍，以致产生抗体减少。CVID患者血清IgG水平比对应年龄IgG平均值低两个标准差，外周血B淋巴细胞数目通常正常，也可减少或缺如(＜1％)。部分CVD患者可同时伴有T淋巴细胞免疫缺陷，表现为CD4+和CD8+T淋巴细胞数量或功能异常，部分患者CD4+/CD8+T淋巴细胞比例倒置现象。调节性T细胞可表现数量减少或功能受损，可能与自身免疫疾病相关。 终生免疫球蛋白替代治疗是CVID的主要治疗手段，标准的CVID替代治疗是IVIG，每3～4周1次，0.4～0.6gkg，有研究结果表明，当血清IgG水平补充至＞8g/L时，有助于改善预后。CVID的治疗一般为联合治疗，包括合并感染时的抗感染、自身免疫疾病的免疫抑制剂、肿瘤疾病的化疗及支持治疗等。目前，由于IVIG及抗生素的应用，合并症成为CVID最常见的死因，包括B细胞淋巴瘤、自身免疫疾病等。 综上所述，普通变异性免疫缺陷病CVID是被严重低估、严重延迟诊断的原发性体液免疫缺陷疾病，发病年龄早，但平均约12~15年后方被得到确诊，主要特点是低丙种球蛋白血症和反复感染，部分患者伴有自身免疫疾病，最常见的是自身免疫性溶血性贫血和血小板减少。所以，对于那些发病年龄小、难治性血小板减少的患者，要注意筛查免疫球蛋白数量，若有低丙种球蛋白血症，且合并多种自身免疫性抗体异常，要警惕普通变异性免疫缺陷病CVID！有条件应完善遗传性血液病和免疫疾病相关基因检测帮助我们了解患儿基因背景。 今天的分享就到这里，希望能对大家的临床工作有所帮助和警醒。感谢各位老师和同僚的聆听，祝大家生活和工作愉快！我们下周再见。 地址：宁夏银川市金凤区正源北街301号宁夏人民医院住院部11楼18病区血液内科<br>科室电话：0951-5920272<br>鸣谢：宁夏人民医院临床医学检验诊断中心血液病理组白洁、李芳老师团队以及血液科包慎主任医师长期以来对血液病骨髓病理的指导和贡献。<br>文稿作者：李叶琼 天津医科大学硕士研究生 主治医师 长期从事血液病及复杂疑难疾病诊断及治疗工作。