<h1 style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">热电厂 “2.25” 热风灼烫事故</b></h1><p class="ql-block"> 2016年2月25日上午, 热电检修维护部制粉班对C磨煤机入口热一次风气动调节挡板轴密封压盖盘根更换和热一次风道补焊工作结束。</p><p class="ql-block"> 13 时 20 分, 制粉班班长李X X安排制粉班技术员刘X联系发电管理部运行人员, 调试C磨煤机入口热一次风气动调节挡板工作。</p><p class="ql-block"> 13时30分, 刘X电话联系发电管理部集控运行单元长杜x, 要求通知热控检修人员到现场对C磨煤机入口热一次风气动调节挡板进行调试。 杜X 用电话通知热控值班人员李X, 李X请示主检修工杨XX同意后, 去往现场。</p><p class="ql-block"> 13时40分, 热控检修工李X到达C磨煤机检修现场, 经现场的制粉班人员张Xx确 认后, 开始调试热一次风气动调节挡板。</p><p class="ql-block"> 14时 13分, 李XX, 王XX, 谭X进入C磨煤机热风道内。</p><p class="ql-block"> 14时15分,李X来到6.9米平台C磨煤机入口热一次风气动插板门就地控制柜处,将控制柜内“远控/近控” 开关切换到 “近控” 位置,并按下电磁阀启动开关, 第一次按下后没有反应, 第二次按下后还没有反应。李X又将挂有“禁止操作 有人工作”警示牌的C磨煤机入口热一次风气动插板门气源手动阀门打开。 此时, 热一次风气动插板门开启, 309'C热风以6kPa的压力喷入C磨煤机入口热一次风道内, 李XX、 王XX、 谭X被卷入到C磨煤机入口支架底部。</p><p class="ql-block"> 16时13分,3名被困人员全部救出,经确认已经死亡。</p> <h1><b style="color: rgb(237, 35, 8);">【一】原因分析</b></h1><p class="ql-block"> 1.热电厂1号锅炉C磨煤机检修过程中,热控检修工李X严重违规操作。李X在不具备设备试运条件的情况下, 未核对设备名称标识, 擅自开启 C磨煤机入口热一次风气动插板门气源电磁阀和挂有“禁止操作 有人工作”警示牌的气源手动阀门, 致使原关闭的C磨煤机入口热一次风气动插板门打开,使温度为309'C、压力为6kPa的热风喷入C磨煤机入口热一次风道内,是事故直接原因,也是主要原因。</p><p class="ql-block"> 2.检修维护部锅炉车间制粉班班长李XX违反 《电业安全工作规程>(GB26164.1-2010) 第 4.4.13的规定, 在检修工作票未收回、 作业人员未撤离工作地点、 项目没有最后完成的情况下, 安排刘X与发电管理部运行人员联系, 对C磨煤机入口热一次风气动调节挡板调试, 严重违章指挥, 是事故主要原因。</p><p class="ql-block"> 3.单元长杜X违反 《电业安全工作规程》 (GB26164.1-2010) 第 4.2.13 条 “严禁不收回工作票, 以口头方式联系试运设备” 的规定, 没有按照设备试运规定组织运行、 热控、 检修 “三方” 人员进行设备试运的相关工作, 是事故次要原因。</p><p class="ql-block"> 4.锅炉车间制粉班检修工张XX现场要求李X对 C 磨煤机入口热一次风气动调节挡板进行调试工作,严重违章作业, 是事故次要原因。</p><p class="ql-block"> 5. 热控车间炉控班主检修工杨XX, 接到李X电话请示后, 违反长山厂 《热控车间值班管理制度》第 4.1.6 条 “值班期间现场有事, 班组必须协同处理, 不得一人独自作业” 规定, 让李X一人到作业现场查看, 且没有向班长报告。</p><p class="ql-block"> 6.检修作业危险有害因素辨识不够, 安全防护措施不到位。 检修管理混乱, 检修人员不熟悉现场工作情况, 企业对检修维护作业危险因素辨识不够, 没有按规范要求采取有效隔断C磨煤机入口热一次风气动插板门气源及切断气源电磁阀控制电源的措施。</p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color: rgb(237, 35, 8);">【二】责任追究</b></h1><p class="ql-block"> (一) 集团公司对有关人员的处理决定</p><p class="ql-block"> 1.公司总经理果XX,作为安全生产第一责任人,履行安全生产领导责任不到位,在长山厂2014年“10.9” 烟道爆燃后, 督促指导长山厂开展安全生产工作不到位, 对事故发生负有领导责任. 给予行政警告处分, 并处10000元经济处罚.</p><p class="ql-block"> 2.公司党组书记王XX, 作为党组主要负责人, 未及时研究解决所属企业安全生产重大问题,对事故发生负有领导责任。 给予行政警告处分, 并处10000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> 3.公司副总经理陈XX,作为安全生产分管领导,落实集团公司重点要求不彻底,在长山厂2014年 “10.9” 烟道爆燃后, 未对其采取有效措施进 行治理整顿, 降低其安全风险, 导致再次发生事故, 对事故发生负有领导责任。 给予 行政记过处分, 并处20000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> (二) 公司对有关人员的处理决定</p><p class="ql-block"> 1.厂长佘X X, 作为厂安全生产第一责任人, 对企业的安全生产管理不到位, 厂制度不落实、 责任制不落实、 教育培训不到位、 安全生产秩序混乱等问题长期存在,对事故发生负有主要领导责任。 给予撤职处分, 并处上一年年收入40%的经济处罚。</p><p class="ql-block"> 2.党委书记张XX, 作为厂党委主要负责人,贯彻安全生产方针政策不力, 研究解决本企业安全生产重大问题不到位, 对职工安全生产思想教育工作不到位, 对事故发生负有主要领导责任。给予撤职处分, 并处40000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> 3.副厂长李X X, 作为分管安全生产的主要责任人, 对长山厂安全生产风险辨识评估控制管理不到位, 落实集团公司工作票制度以及有限空间作业要求不力, 对检修现场的安全生产管理不到位,点检定修改制推进缓慢, 对事故发生负有主要领导责任。 给予撤职处分,并处40000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> 4.总工程师白XX,作为检修方案审批人把关不严,对岗位调整人员的安全生产教育培训疏于管理, 对检修现场的安全生产管理不到位 (在副厂长李XX出差期间), 对事故发生负有主要领导责任。 给予降级处分, 并处30000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> (三) 该厂对有关人员的处理决定</p><p class="ql-block"> 1.检修维护部热控车间炉控班检修工李X, 严重违反操作规程, 超越岗位职责, 违反工作程序, 直接导致事故发生。 由司法机关依法追究刑事责任, 给予解除劳动合同处理。</p><p class="ql-block"> 2. 检修维护部锅炉车间制粉班班长李XX, 违反 《电业安全工作规程》, 违章指挥, 违章作业, 对事故发生负有现场领导责任, 应移送司法机关依法追究其刑事责任。 鉴于李XX已在事故中死亡, 免于追究其责任.</p><p class="ql-block"> 3. 发电管理部集控运行单元长杜X, 违反 《电业安全工作规程》, 在检修作业票未收回的情况下,用口头方式联系热控人员到检修现场进行调试,对事故发生负有主要领导责任。给予留用察看一年处分,并处40000元经济处罚.</p><p class="ql-block"> 4. 检修维护部锅炉车间制粉班技术员刘x, 违反 《电业安全工作规程》, 在未确认检修作业现场是杏具备试运条件的情况下, 口头电话通知安排布置调试任务, 对事故发生负有责任。 给予留用察看一年处分,并处40000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> 5.检修维护部锅炉车间制粉班张xx,违反《电业安全工作规程》,盲目配合调试,在没有确认“三方” 人员是否到场后, 就配合热控人员李X进行操作, 对事故发生负有责任。 给予留用察看一年处分,并处40000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> 6. 检修维护部热控车间主任刘X X, 作为车间安全生产第一责任人, 未 对岗位调整人员及时进行车间级技能培训, 使其不熟悉本岗位操作, 就上岗操作, 对事故发生负有主要领导责任。 给予撤职处分,并处40000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> 7.检修维护部锅炉车间主任刘X X, 作为车间安全生产第一责任人, 落实集团公司工作票制度和有限空间作业要求不力, 对作业现场监督检查不到位, 对事故发生负有主要领导责任。 给予撤职处分, 并处40000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> 8. 设备管理部支部书记兼副主任胡X X, 负责设备维护 日常管理工作, 对此次检修方案、 工作票的制定、审核、执行管理不到位,对事故发生负有直接领导责任。给予撤职处分,并处40000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> 9.检修副总工程师兼设备管理部主任吕XX, 是本部门安全生产第一责任人, 开展设备隐患排查治理不力, 工作票日常管理不到位, 对事故发生负有主要领导责任。 给予降级处分, 并处30000 元经济处罚。</p><p class="ql-block"> 10.发电管理部主任刘XX, 全面负责本部门工作, 检修施工现场管理不力, 对本部门职责及工作程序监督管理不严,对事故发生负有领导责任。给予记大过处分,并处20000元经济处罚。</p><p class="ql-block"> 11. 人力资源部培训专责刘X X, 对调岗人员岗位技能培训不到位, 对事故发生负有管理责任。 给予记大过处分, 并处20000元经济处罚。</p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color: rgb(237, 35, 8);">【三】防范措施</b></h1><p class="ql-block"> 1. 操作前必须核对设备名称标识, 禁止擅自开启挂有 “禁止操作 有人工作” 警示牌的阀门。</p><p class="ql-block"> 2.在检修工作票未收回、 作业人员未撤离工作 地点、 项目没有最后完成的情况下, 严禁对设备进行调试。</p><p class="ql-block"> 3.严禁不收回工作票, 以口头方式联系试运设备。</p><p class="ql-block"> 4.检修作业要采取有效隔断插板门气源及切断气源电磁阀控制电源的措施。</p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color: rgb(237, 35, 8);">【四】吸取教训</b></h1><p class="ql-block"> 1.深入隐患排查治理, 完善安全管理制度。</p><p class="ql-block"> 2.对从业人员进行严格的安全技能培训, 使操作人员对相关工作环境和设备设施全面了解, 掌握相应的操作技能。</p><p class="ql-block"> 3. 潜移默化提高安全意识和紧迫感, 及时处理安全隐患。</p><p class="ql-block"> 4.强化主要负责人责任意识, 研究解决本企业安全生产重大问题, 督促落实安全生产工作。</p><p class="ql-block"> 5.发挥安全生产职能部门作用, 对存在的安全管理漏洞采取有效措施进行治理整顿。</p><p class="ql-block"> 6.严格履行工作程序, 杜绝超越岗位职责、 违反工作程序行为。</p><p class="ql-block"> 7. 加强两票管理, 杜绝在工作票未收回的情况下, 用口头方式联系调试, 禁止未确认检修作业现场是否具备试运条件的情况下试运。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block" style="text-align: right;">鲍佳音/制</p><p class="ql-block"><br></p>