<p class="ql-block"> 治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的两种微创手术——PVP/PKP，术后还应该进行长期规范的抗骨质疏松治疗。其实，抗骨质疏松治疗需要贯穿始终！而今天我们要讲的药物治疗就是抗骨质疏松治疗中重要的一环。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"> 1</b></p><p class="ql-block">抗骨质疏松药物治疗的作用</p><p class="ql-block"> ●缓解症状；</p><p class="ql-block"> ●减少骨量丢失；</p><p class="ql-block"> ●提高骨密度；</p><p class="ql-block"> ●防治骨折发生。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"> 2</b></p><p class="ql-block">骨质疏松性椎体骨折微创手术后为何继续药物治疗？</p><p class="ql-block">做完PVP/PKP等微创手术后，并不意味着治疗的结束。</p> <p class="ql-block">根据《中国临床医学》杂志发布的“中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018）”中提到：骨质疏松性骨折患者手术前后需要进行抗骨质疏松治疗。术后抗骨质疏松治疗可以促进骨折愈合并预防再次骨折的发生。骨质疏松性骨折的治疗不同于一般的外伤性骨折，除进行常规的手术治疗外，同时需积极抗骨质疏松治疗，抑制骨量的快速丢失。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"> 3</b></p><p class="ql-block">药物治疗周期要多久？</p><p class="ql-block">《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）》中提到：</p><p class="ql-block">●骨质疏松干预时间的长短由干预方案和干预目标决定；</p><p class="ql-block">●骨折风险的降低是判断疗效的最终也是最重要的指标； </p><p class="ql-block">●药物治疗的时间由患者骨折风险和药物最长使用证据决定。（一般唑来膦酸治疗需3~5年）；</p><p class="ql-block">●基础干预措施没有疗程问题，需要长期甚至终身持续；</p><p class="ql-block">●可暂停治疗的条件：治疗期间无新发骨折， 无新的风险因子，无BMD 明显下降（与治疗前基线相比），有严重脆性骨折史的患者还需要股骨颈T值>-2.5；</p><p class="ql-block">●停药期间要规律随访，根据再次评估结果判断是否重新开始治疗。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">一般认为，对于起始状态骨质疏松症比较轻，骨折风险处于中度或者低度的人群，起始治疗时间大概3~5年；对于已经发生过骨折或骨折风险比较高的人群，一般推荐治疗周期大概6~10年。具体根据患者不同情况而定。</span></p> <p class="ql-block">结束了这样的治疗周期之后，还需要再去评价患者的骨折风险。假如我们认为患者处于相对安全的骨折风险状态，就可以停止治疗。如果仍然有骨折高风险，需要继续药物治疗。患者不可自行停止服药。</p><p class="ql-block"> 这里要注意：停止药物治疗并不意味着骨质疏松症就完全被治愈了，我们治疗的目的不是治愈骨质疏松，而是降低骨折的风险，所以在我们停止治疗期间（就是药物假期期间），我们仍然需要定期由医生进行风险评估。如果停止药物治疗之后，患者的骨折风险再度升高，那就需要重新开启新的治疗；如果评估的结果是患者处于相对安全的骨折低风险的状态，可以继续观察，不再使用抗骨质疏松药物。</p><p class="ql-block"> 另外一方面，患者即使停止了抗骨质疏松症治疗，日常还应该继续进行维生素D和钙剂的补充。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"> 4</b></p><p class="ql-block">抗骨质疏松用药建议 </p><p class="ql-block">《中国临床医学》杂志发布的“中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018）”中提到：抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中医药。</p> <p class="ql-block"><b> 基本补充剂</b></p><p class="ql-block"> ●钙剂</p><p class="ql-block"> 钙剂是保证骨健康的基本补充剂，适量的钙可减缓骨丢失，改善骨矿化。钙剂补充治疗已被证明对绝经后和老年性骨质疏松症有益。</p><p class="ql-block"> 2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200mg。</p><p class="ql-block"> 钙剂的补充宜少量多次服用，饭后半小时或晚上睡前服用较餐前更好，但应注意食物对钙吸收的影响。钙剂应与维生素D同时补充，以促进肠钙吸收。</p><p class="ql-block"> ●维生素D</p><p class="ql-block"> 维生素D能否降低骨折发生率取决于体内25-羟维生素D水平。研究表明，当维生素D缺乏时补充维生素D能明显减少骨折的发生，但当维生素D充足时，补充维生素D作用就会变小。</p><p class="ql-block"> 根据中国原发性骨质疏松症2011年诊治指南，维生素D推荐补充剂量为：成年人200U/d，老年人及缺日照的人群为400~800U/d，用于治疗骨质疏松症可达800~1200U/d。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。</p><p class="ql-block">抗骨吸收药物</p><p class="ql-block"> ●双膦酸盐</p><p class="ql-block"> 具有较强的抑制骨吸收的作用，是目前临床上使用最广泛的抗骨质疏松症的药物。常使用的双膦酸盐类有：阿仑膦酸钠每周1次、每次70 mg口服；或者每日1次、每次10 mg口服。使用过程中出现胃肠道不良反应以及肾毒性反应、下颌骨坏死和不典型股骨骨折等不良反应者，可以改用唑来膦酸注射液每年1次、每次5 mg静脉滴注，或者伊班膦酸钠每3个月1次、每次2 mg静脉滴注。</p><p class="ql-block"> ●降钙素类</p><p class="ql-block"> 可减慢骨密度下降速度，骨折后使用1月左右的降钙素对骨折早期疼痛治疗效果良好。常用的降钙素有：依降钙素，每周1次、每次20 U肌肉注射或者每周2次、每次10 U肌肉注射，或者鲑降钙素注射剂每日1次、每次50 IU或100 IU皮下或肌肉注射，或者鲑降钙素鼻喷剂每日或隔日1次、每次200 IU鼻喷。降钙素类药物使用过程中应注意其过敏现象，据药品说明书确定是否做过敏试验。</p><p class="ql-block"> ●选择性雌激素受体调节剂</p><p class="ql-block"> 可以发挥类雌激素的作用，具有抑制骨吸收、增加骨密度的作用。常用的药物为雷洛昔芬每日1次、每次60 mg口服，主要用于绝经后骨质疏松症，有增加血栓的风险，不适用于男性骨质疏松症患者。</p><p class="ql-block"> ●雌激素</p><p class="ql-block"> 能减少骨量丢失、降低骨质疏松性骨折的风险，主要用于绝经后骨质疏松症的防治。雌激素在使用过程中有增加子宫内膜癌、乳腺癌、血栓形成、体重增加等风险，是否用药应据每位绝经后女性的特点进行评估利弊后选择使用。</p><p class="ql-block"><b> 促进骨形成药物</b></p><p class="ql-block"> ●甲状旁腺激素</p><p class="ql-block"> 骨形成剂主要为甲状旁腺激素，目前国内上市的甲状旁腺激素为特立帕肽，每日1次、每次20 μg皮下注射，治疗时间不宜超过24个月。其不良反应主要为恶心、头痛、头晕和肢体头痛。</p><p class="ql-block"> ●锶盐</p><p class="ql-block"> 锶是人体必需微量元素之一，参与人体多种生理功能和生化效应。雷奈酸锶是合成锶盐，可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，降低椎体和非椎体骨折风险。</p><p class="ql-block"> ● 维生素K类</p><p class="ql-block"> 维生素K2可提高血中骨钙素水平，减缓骨密度下降，对老年性和绝经后骨质疏松症均有效。临床上常用的口服维生素K2制剂为四烯甲萘醌胶囊。维生素K2常见不良反应为胃肠道反应，一般程度轻微，少数患者出现皮肤瘙痒、水肿。不可与华法林合用。</p><p class="ql-block"><b> 其他</b></p><p class="ql-block"> 狄诺塞麦是一种核因子kappa-B受体活化因子配体(RANKL)抑制剂，能够抑制RANKL与其受体RANK的结合，减少破骨细胞形成、降低其功能和存活数量，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。</p>