高龄患者发热～中医案例分享

鑫月

病史介绍

郭某某，女，92岁。

有乳腺癌十余年，高血压，腔梗。居住养老院，长期卧床，生活不能自理。

2022年5月上旬因确诊“新冠肺炎”，收治于上海静安闸北中心医院住院治疗。予对症支持治疗两周后，核酸转阴。

5月下旬送返养老院。返回养老院之后，一直发热不退，口服头孢类抗生素、退热药物治疗，全天体温仍波动在38.5～38.9度。由于在养老院核酸检测都是阴性，新冠定点医院无法再次接收住院治疗。患者家属联系其它医院欲住院治疗。由于患者感染过新冠，容易复阳，非定点医院未能接受。

患者求助于我。考虑到患者长期卧床，发热可能同坠积性肺炎有关，建议家属请养老院配制阿奇霉素协同治疗。

由于3月份疫情之后，养老院都是封闭管理。患者家属也未能见到患者，只能电话咨询护工，了解患者大概情况。

予头孢+阿奇霉素口服治疗后，患者发热没有减退。这时患者家属要求给患者开中药尝试一下。由于不能面诊，只能护工电话告知患者基本情况，能采集的信息很少。告知患者家属，只能尝试，不能确定疗效。患者家属表示接受并愿意尝试。

初诊：（2022.6.27）家属代诊

掌握的信息仅有发热。体温全天维持在38.5～38.9度已经一个月。没有畏寒、咳嗽、尿痛、腹痛、腹泻。舌质偏红。脉不详。

初步分析及处理：

考虑患者之前感染过新冠，体内余毒未清，肝肺热盛，予麻杏石甘汤合羚角钩藤汤加味治疗，7剂。

二诊：（2022.7.4）

体温略有变化，降到38～38.4度。这次护工提供了一个有价值的图片。患者转回养老院之后，身上出现大片红疹，无瘙痒。同时这次提供的舌苔图片显示，舌质红，无苔。脉不详。

二诊分析及处理：

初诊治疗逐渐取效，结合患者的舌苔和皮疹，考虑患者亦存在阴血亏虚，伏热内蕴。予上方加玄参、生地、麦冬等大补阴血之剂，7剂。

三诊：（2022.7.11）

体温逐步下降，波动于37.7～37.9度。舌质仍红，皮疹隐现。脉不详。

三诊分析及处理：

患者体温逐步下降，考虑治疗思路吻合病机。患者服用中药后无不良反应。故三诊在原方基础上，加大养阴凉血的中药成分，7剂。

四诊：（2022.7.18）

体温波动于37.2～37.4度。舌苔颜色从鲜红逐渐变淡。皮下红疹隐现。脉不详。

四诊分析及处理：

患者持续发热1月余。体内阴液亏损严重。补阴凉血的中药逐渐改善阴虚的体质。再配以清肝肺经郁热的草药，退热效果才逐步显现。患者皮肤红斑隐现，考虑患者仍有伏火。予三诊方加银柴胡等退热凉血。14剂。

五诊：（2022.8.1）

体温波动于37.1～37.2度。舌苔淡黯。皮下红疹隐现。脉不详。

五诊分析及处理：

患者体温逐步下降，但仍未降至37度之内。本次方药同四诊方。观察患者后续体温走向，决定是否调整治疗思路。四诊方，7剂。

六诊：（2022.8.8）

体温波动于37.1～37.2度，偶有1日升高到37.3～37.5度。舌苔淡黯。皮下红疹隐现。脉不详。

六诊分析及处理：

患者体温未继续下降，偶尔有反弹趋势。结合患者的体温规律（午后、夜间明显）、皮疹，联想到“青蒿鳖甲汤”主证。

该方见于《温病条辨》，主治温病后期，邪伏阴分证。临床常用于治疗原因不明的发热、各种传染病恢复期低热、慢性肾盂肾炎等阴分内热、低热不退者。

考虑到患者体温未彻底恢复正常，可能存在“热邪伏于阴分”，在五诊方的基础上，加青蒿、鳖甲引热邪外出。7剂。

七诊：（2022.8.15）

体温波动于36.8～37.1度。舌苔淡黯。皮下红疹隐现。脉不详。

七诊分析及处理：

患者体温终于降至正常范围。由于病程较长，精神稍软。六诊方减去苦寒退热的药物，予扶正健脾的药物调理。

后继诊疗思路：

历经一个半月的中医退热治疗，暂时告一段落。患者体温逐渐平稳的趋于正常。

由于患者近2个多月的发热，对体内的阴液耗损严重，需要在之后的治疗过程中慢慢补充阴液，修复机体功能。

中药中某些退热的药物性偏寒，在退热的治疗中有良效，但也有弊端，会影响到脾胃运化功能，需要在善后过程中慢慢调理脾胃，扶“后天之本”。

治疗心得：

1.患者家属的信任

平时中医很少接触发热患者，因为发热一般都西医治疗。疫情期间更不会看到这类病人。由于患者的特殊情况，不能及时收治入院、养老院治疗条件有限、患者家属不能探视、发热1月持续不断。多方面因素创造了我们中医介入的机遇。在不能面诊，只有少量信息的基础上，患者家属愿意中医治疗。

2.中医治疗方案的摸索

由于不能脉诊，初期只有舌苔一张照片。而且患者高龄，有多种基础疾病。治疗上象盲人摸象。只能凭经验判断。如果疗效不佳，再更换治疗思路。

初期考虑患者长期卧床，可能存在坠积性肺炎。而且患者感染过新冠肺炎，余毒未清，这些可能都是发热的原因。所以初期先用治疗肺炎的中药方加上清肝经退热的中药治疗。体温略有下降（从38.5～38.9度降至38～38.4度）。

说明未完全符合病机。结合患者舌苔，连续多日高热，体内阴液亏虚，水不制火所致的发热，存在阴虚发热。配合大剂量养阴退热中药。体温明显下降（从38～38.4度降至37.1～37.2度）。但仍未下降至37度之内。

后期考虑患者属于温病后期，阴虛邪伏所致，治疗配合“青蒿鳖甲汤”养阴透热。体温终于恢复正常（从37.1～37.2度降至36.8～37.1度）。

发热待查

指患者口温大于38.3°C，发热持续三周以上，经过详细的询问病史、体格检查和常规实验室检查仍无法明确病因诊断的一组疾病。

引起发热待查的病因相当广泛，最常见的原因是传染性发热，包括细菌、真菌、病毒、结核病、螺旋体和寄生虫感染。还有非传染性发热，包括肿瘤病、血液病、结缔组织病等。

中医对发热的认识

外感热多由六淫、疫疠等外邪侵袭引引起，有表证、里证、半表半里证之分。

表证为畏寒、怕风、头痛、鼻塞等，治宜发表解热；里证常见壮热并伴烦躁、口渴、腹满胀痛、便秘、泻痢等，治宜清里除热；半表半里证见寒热往来、胸胁痞满、口苦咽干等，治宜和解。

若邪气入于营分、血分，则出现高热并伴以各症，治宜清凉解毒、凉血开窍；气虛发热宜甘温除热；阴虛发热多为低热或潮热，并有虚烦、盗汗、面赤升火、消瘦等，治宜滋阴清热等。

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