心有警钟，手捧安全——内科不良事件讨论会

小武

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为进一步加强护理安全管理，强化护理安全意识，内科护士长张晓于2022年8月10日16:30组织全科护士针对近期出现的护理安全事件，从人、物、法、环四方面进行剖析，寻找根因，进一步保障护理安全，消除安全隐患，展开了讨论。

　　护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。

　　首先由责任护士杨素娜针对当班发生的导管滑脱不良事件进行了阐述，娄崔雪护师记录。大家展开讨论，进行原因分析并提出整改措施。

　　原因分析：

1.责任护士巡视力度不够，未严格落实分级护理制度，管道交接班不严谨。

2.护士对管道滑脱风险评估重视不足，预见性差。

3.床头未悬挂导管滑脱标识及警示。

4.导管固定方式不妥当

5.患者及家属的健康宣教依从性差，对导管滑脱的危害认识不足。

整改措施：

1.严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。

2.加强导管滑脱风险评估的学习，提高护士对不良事件的预见性。

3.加强患者及家属对管路的宣教，引起患者及家属的重视，从而提高家属的依从性及责任心。

4.妥善固定导管，对只使用胶布和球囊固定导管进行二次固定。

5.更换高危标识的悬挂位置，使其更为醒目，起到不仅提醒护士，同时也警示患者及家属的作用。

　　然后由责任护士赵田田针对当班发生的跌倒坠床不良事件进行了阐述，苏巧云护师记录。大家展开讨论，进行原因分析并提出整改措施。

　　原因分析：

1.跌倒发生时段主要在夜间，相对疲乏，夜班护士有巡视不到位的现象，不能及时发现安全隐患。

2.入院时跌倒坠床危险因素评估不及时；对患者病情掌握不够，未及时排除隐患，缺乏预见性护理。

3.患者对自身疾病认知不足，高估自己的自理能力。在医生护士反复嘱咐绝对卧床休息下，仍坚持自己独自下地如厕。

4.家属依从性差，在患者未明确诊断前，不重视患者情况，夜间更换家属后，仍看护松懈，未起到陪护的作用。

5.夜间室内光线不足，地面潮湿。

整改措施：

1.护士对诊断不明确且有跌倒坠床高危风险的人群加强巡视，夜班拉起床挡，必要时采取约束措施，增加巡视力度。

2.重新组织全科护士认真按跌倒坠床的评分标准，对有争议的项目同护理部安全小组学习后，统一释义。

3.对跌倒坠床高危标识的患者，反复告知安全注意事项，提高患者及家属对非医疗安全的认知。

4.完善各项防护措施，床尾、腕带处放置醒目的跌倒警示标识，确保高危患者有醒目的警示标识。

5.夜班巡视病房时提醒患者下地活动注意开启夜灯，保证可视光线，地面有水渍时，及时通知卫生员处理。

　 最后护士长就大家的分析讨论及提出的建议措施做出了重点内容汇总。

1.对于在大家平时工作中遇到的问题，护士长给予指导及纠正。

2.组织大家一起学习跌倒坠床管理制度和导管滑脱制度。并对入院评估单上评分遇到的疑惑的地方。进行了再学习。例如：VTE评分、误吸评分、自理能力评分、管路评分、跌倒坠床评分、压疮评分，对于有矛盾的地方，统一标准化。

3.强调：“护理安全，就是大家安全”、“护理无小事”等护理理念，要求大家人人做到“慎独”精神。

　　通过此次会议，我们更加深刻的认识到工作中任何一丝细微的疏忽都会造成巨大隐患，也增强了护士安全防范意识，纷纷表示以后工作中会更加细心，耐心，紧绷护理安全这根弦，严格执行制度流程，避免不良事件的发生。 护理工作无小事，防范意识不可无，不断提高护理人员防范意识，提升护理质量，加强安全管理，减少不良事件发生！