带你读懂开放性骨折

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开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通。它可由直接暴力引起骨折部软组织破裂，肌肉挫伤，亦可由间接暴力，导致骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤，严重者可致肢体功能障碍、残疾，甚至引起生命危险。开放性骨折根据软组织损伤的轻重可分为以下三度： 第Ⅰ度 皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。 第Ⅱ度 皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。 第Ⅲ度 广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。第Ⅲ度又可分为以下三类： ⅢA型 软组织严重缺损，但骨膜仍可覆盖骨质。 ⅢB型 软组织严重缺损伴骨外露。 ⅢC型 伴有主要血管的损伤。病因 开放性骨折多由外伤等因素引起，如车祸、打架斗殴、高空坠楼之类意外事故等，同时也好发于该类人群。当骨受到外部暴力而断裂时，受伤部位软组织会同时受损甚至撕裂，从而导致骨折部位与外界相通，形成开放性骨折。好发人群 严重车祸事故发生后，由外伤导致骨折的人群。 使用器械打架斗殴的人群。 高空坠楼之类意外事故导致的直接暴力引起骨折事故的人群。 典型症状疼痛、压痛开放性骨折主要表现为骨折部位疼痛、局限性压痛，疼痛在移动患肢时加剧。肿胀、出血在外伤的作用下，软组织出现水肿，导致患肢肿胀出血，同时皮下组织或肌肉有不同程度的损伤，导致血管破裂出血。由于血红蛋白分解，可见紫色、青色或黄色的皮下瘀斑。功能障碍外伤骨折后肢体活动受限，严重可出现畸形、骨擦音、骨擦感等体征，导致活动功能障碍。 其他症状 发热症 骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，在血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过38℃，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。 休克症状 骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上，从而产生休克。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。并发症 周围器官组织损伤 如肝脾破裂、血管神经损伤等。 骨筋膜室综合征 由于肢体创伤严重，引起局部骨筋膜室内压力增高，导致周围神经软组织缺血缺氧，严重时导致肢体坏死，常常产生截肢等严重后果，最常发生于前臂掌侧和小腿。骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。需要做的检查 X线片检查 明确骨折具体部位及大致情况。 CT检查 进一步了解病情及内部骨骼破坏情况。诊断标准 开放性骨折通过以下表现及检查结果可确诊。 有明显外伤史，在骨折处常有疼痛。 畸形外伤后肢体有明显畸形，同时有开放性创口。 骨折端相互摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。 检查伤口发现有骨刺。 拍摄患肢的正侧位X线片，可见骨折的类型和移位情况。鉴别诊断 病理性骨折 多为低能量外力即致骨折，患者多有骨的原发或转移性肿瘤、骨质疏松及内分泌紊乱病史，而开放性骨折多无。 闭合性骨折 骨折处皮肤黏膜完好无损，不与外相通，而开放性骨折多无。一般治疗 包括伤情评估、止血、镇痛、复位固定、抗生素应用、破伤风被动免疫及术前准备。 伤情评估 完整的创伤评估要考虑出血、休克、神经血管损害。 全身情况评估，应用损伤严重程度评分和简明损伤定级标准。 局部情况评估，应用Gustilo-Anderson开放性骨折分类法。局部情况的评估要注意对血管神经情况进行反复评估(毛细血管回流情况、动脉搏动、痛觉和关节活动情况)。止血 遵循阶梯原则。 创面包扎和抬高肢体。 如果血液浸透敷料，则给予加压包扎、固定。 如果血液继续浸透，可用止血带止血，严格监控止血带时间(单次止血带使用时间不超过两小时)，并立即向医院转送。 严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带，注意事项同上。骨折固定 清洗污染创面，无菌敷料覆盖创面，石膏或夹板制动后送手术室进一步治疗。 石膏或夹板固定原则，使用前后评估神经血管状态，固定应超过骨折的上、下关节。抗感染药 抗生素应尽早使用，使用前进行β内酰胺类抗生素(一代头孢)皮试。推荐使用至创面闭合(无张力缝合、植皮、皮瓣等覆盖)后48小时。开放性骨折局部抗生素的使用可在局部形成高浓度抗生素环境，有效预防细菌生物膜的形成。 镇静镇痛药 常选择静脉注射阿片类药物，如吗啡、芬太尼，或者注射低剂量的氯胺酮。强力镇痛效果不足时，可使用镇静药物，如咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯。手术治疗 手术清创 尽早清洗、消毒伤口，清除异物，切除创缘坏死和失活组织，将污染伤口变成相对清洁伤口。 骨折复位和固定 骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定，具体方案取决于患者的全身情况、骨折类型及软组织条件等。如果一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖两个条件。外固定支架固定简单、安全、方便、失血量小，可用于具有严重软组织损伤和创口严重污染的骨折。内固定包括髓内钉固定和钢板固定，两者使用适应症不同。软组织重建和伤口闭合 完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折，清创后大多数创 口能一期闭合。第三度开放性骨折，在清创后伤口可使用高分子材料作为临时覆盖物，如闭合负压引流装置。待肿胀消退后直接缝合切口或者进行游离植皮。减张縫合和植皮术 皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合者，如周围皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张切口处植皮。如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口处直接植皮。皮瓣移植 伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染，应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖。预后 开放性骨折常伴出血、休克等并发症，恢复过程中既要注意骨折的愈合，又要避免伤口的进一步感染，还要尽快地恢复肢体的功能。患者经积极治疗可痊愈，一般不影响寿命。恢复效果不理想时，肢体运动功能可能有所减退。后遗症 肢体功能丧失 肌肉缺失、神经损伤、未发现的筋膜室综合征、骨畸形愈合、皮肤瘢痕挛缩、慢性骨髓炎导致骨结构稳定性的改变，以及骨不愈合均可能导致肢体功能丧失。 肢体残缺 在肢体重建已经没有意义和感染非常严重的时候，则可能需要实施截肢术以挽救生命。复诊 患者要遵医嘱定期复查，复查时间在术后两周、四周、六周、八周、三个月、六个月。复查前与主刀医生预约就诊时间、预约挂号，带齐住院资料和门诊病历排队就诊，医生会评估患者术后骨折恢复情况、术后一般情况、有无不适、伤口恢复情况等。医生会根据复查X线平片追踪骨折恢复效果，必要时医生会进行进一步的治疗，若患者有任何不适症状，应及时去医院就诊。护理 开放性骨折的患者常伴出血、休克等并发症。一般急诊处理后入手术室清创、复位内固定，加强心理护理、饮食护理、功能锻炼和卫生健康宣教等综合治疗护理。在住院期间严密观察患者生命体征，情况稳定后可适当进行功能锻炼。日常护理 患者骨折及感染情况处理稳定之前需住院治疗，情况稳定才能回家疗养。 患者情况稳定后可适当进行功能锻炼。应尽早开始，防止膝、踝、肘关节强直和肌肉萎缩。同时在外固定坚强牢固的情况下，早期下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合。 术后注意保持伤口的清洁干燥，规律作息。 严格遵医嘱用药，抗生素需足量足疗程应用，不可私自停药。饮食调理 患者饮食以清淡为主，易吃水果、蔬菜，补充维生素。 术后可先用流质或半流质饮食，如面汤、米汤。 患者忌食肥腻饮食，如红烧肉等，过于油腻的食物不利于疾病康复。 多吃富含蛋白质的食物，如豆类、瘦肉等。 少喝咖啡、浓茶等刺激性饮品