你了解甲状腺部分切除术吗？

🇨🇳潇红（谢绝私聊）

　　有朋友问我：他得了甲状腺肿瘤，要怎么办。甲状腺及手术，人体也有一只美丽的蝴蝶，就是甲状腺。

甲状腺位于颈部甲状软骨下方、气管两旁，有提高神经兴奋性、促进生长发育的作用。因形似盾甲因而得名「甲状腺」。人的这只「蝴蝶」非常容易生病，如生成异常结节，功能亢进甚至癌变，这时就可能需要手术切除部分甚至是整个甲状腺。

从甲状腺解剖讲起，同时也分享一下甲状腺部分切除术的手术图谱。

甲状腺解剖

甲状腺上起甲状软骨下缘，下至胸锁关节，分为左右两叶，中间靠峡部连接。

甲状腺血供丰富，颈动脉发出甲状腺上动脉，锁骨下A发出下A；甲状腺上中下静脉回流到颈静脉下V汇入头臂V（甲状腺没有中动脉），迷走神经发出喉上神经和喉返神经支配咽喉运动，与甲状腺解剖关系密切。

从正面解剖我们可以看到甲状腺三条静脉，和甲状腺上动脉。而甲状腺下动脉则由腺体后方进入，喉返神经从甲状腺下极进入后方，沿气管食管间沟向上入喉。以上都是比较重要的解剖路径。

甲状腺手术之前需要完善甲状腺超声和或颈部CT，甲状腺功能检查（甲功化验和核素检查），甚至需要完善甲状腺穿刺活检，以尽量明确甲状腺疾病的性质，是否具有手术指征，确定手术方案。

现在主要介绍甲状腺部分切除和大部分切除术的手术方式。

经典的甲状腺手术切口一般选择在胸骨上窝 2 横指处做弧形切口，这个位置刚好是衣领可以遮盖的高度，因此俗称「衣领口」。

甲状腺手术的体位也很重要，患者要垫起肩部和枕部，伸长暴露颈部。这也就是为什么甲状腺手术前进行体位训练，甲状腺术后需要去枕平卧位，以及颈前的切口沙袋加压，此体位对患者来说较为难受，因此需术前让患者提前体验和适应自动体位，以免术后造成不适以及伤口和手术并发症的发生。

甲状腺部分切除术

切开皮肤及皮下组织后，要向上方游离皮瓣到甲状软骨下方，向下方游离皮瓣到胸骨上窝，从而能够充分暴露甲状腺全程，可根据拟行切除甲状腺的部位和体积，决定是否结扎颈前浅静脉，从颈白线处切开颈前肌群，进入到甲状腺假被膜，用手指和拉钩钝性游离甲状腺，注意一定要游离至甲状腺真被膜。游离甲状腺时，注意避免暴力或者过度牵拉造成甲状腺中静脉撕破出血。以往传统手术需要预先上蚊式钳，再沿甲状腺周边切除部分甲状腺。有超声刀的应用之后，切除肿物的过程变得简单高效一些，可以使用超声刀直接切除肿物。

可使用粘膜钳轻提起肿物，在甲状腺内部使用超声刀完整切除肿瘤。根据具体情况，决定是否缝合甲状腺残腔。

甲状腺大部分切除术

如需术式为甲状腺大部分切除术，同前法颈前入路切开皮肤皮下，游离皮瓣，需要根据甲状腺大小决定是否横断颈前肌群和胸锁乳突肌，缝扎颈前浅静脉。

在颈白线处切开颈前肌群。

钝性游离甲状腺，直至甲状腺真被膜，拉钩显露甲状腺中叶游离并结扎甲状腺中静脉，游离甲状腺上极，在贴近上极处结扎甲状腺上血管，避免喉上神经损伤。

再处理甲状腺下极，远离喉返神经走行区域，结扎甲状腺下静脉，向前翻转甲状腺后，游离结扎甲状腺下动脉，避免喉返神经损伤。

处理甲状腺峡部。血管钳在甲状腺峡部与气管之间穿过，游离甲状腺峡部，结扎切断甲状腺峡部，也可以超声刀切断峡部，但要注意能量传导造成气管和神经损伤，至此完全游离甲状腺的外侧、上极、下极和内侧峡部。可保留背侧甲状腺，行甲状腺大部分切除，传统手术预先蚊式钳钳夹，也可以使用超声刀直接切开甲状腺被膜，进行切除。此过程要注意保留甲状腺背面的甲状旁腺。

切除大部分甲状腺后，可根据具体情况决定缝和残余甲状腺，同法可切除对侧甲状腺。

根据术中情况决定是否留置引流物，留置引流管或者引流条后，关闭颈前肌群。

缝合颈阔肌。

皮内缝合皮下及皮肤，尽量保持皮肤美观性，结束手术，术后仰卧盐袋 / 沙袋压迫切口，甲状腺部分 / 大部分切除是常见的普外科手术之一。