椎间孔镜常规入路及操作精要

大秦公子(陕西云创梦工厂）

椎间孔镜手术的几种常规手术入路，你选择对了吗 中电建安康医院疼痛医学科秦维强 椎间孔的解剖： 1、椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道，由4壁2口组成。 上壁：为上位椎弓根下缘； 下壁：为下位椎弓根的上缘； 前壁：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居二者之间； 后壁：上下小关节突前面。 内口：硬膜嚢、行走神经根外缘及相邻椎弓根内缘连线 外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。 上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。 下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉下支通过。 2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、椎孔下韧带、体横韧带等。正常情况下这些韧带对神经根和血管起保护作用。当腰椎发生退变时，这些韧带的形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、钙化等造成神经和血管受压，引起腰腿痛。 3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。即前屈增大，后伸变小（变化比15%），当椎间孔高度≦15mm以下时（正常20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成人正常9mm），将造成神经根压迫。 椎间孔镜技术的优点与不足 疗效：国外文献报告术后31个月随访，优良率81.4%。国内报告88.4%~95%左右，对于病史短，年龄轻，无病中病，疗效更佳。优良率与严格掌握手术适应症及手术的熟练程度、对该技术理念的理解成正相关。 优点：直接减压、量化、安全、创伤轻、出血少、恢复快、疗效可靠、并发症少。 不足：1. 学习曲线陡直。观看手术的感觉和实际操作反差甚大。 2. 开放手术存在的并发症该技术均可能发生。 3. 资料统计：有1%的感染率，近期有4%的复发率。远期＜2%。 椎间孔镜手术适应症* 适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧突出型、托出型、游离型、巨大型、骨化形成等），有明确的根性压迫症状为最佳手术适应症。 * 椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷） * 椎体后缘骨刺。 * 椎间盘感染。 椎间孔镜手术禁忌症* 重要脏器功能不全及有出血倾向 * 神经元性疾病。 * 孕妇 * 精神异常者 * 中央性骨性椎管狭窄症 * 腰椎Ⅱ°以上滑脱 椎间孔入路手术基本流程X-线透视下定位划线→局麻＋硬膜外麻下穿刺→穿刺针再次正侧位定位看是否到达靶点（必要时造影）→遂级扩张通道 →环锯或磨钻切除上关节突扩大成型椎间孔→逐级扩大椎间孔植入工作套管→放入内窥镜持续水冲洗钳夹髓核→行椎管内硬膜囊及脊神经根粘连松解→神经探查是否有残留物及松解度→ 修整纤维环→退出器械→ 缝合切口术毕 病例一、椎间孔入路 1. 定位及麻醉： 患者俯卧或侧卧位。 定位：C型臂X线机正位透视下标定腰椎棘突中线，经椎间盘下缘划一条水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向/间盘轴标定一条侧位线，两条线的交点即为穿刺点（适用于除L5S1以外的腰椎定位线）。L5-S1定位：正位透视下标定髂嵴最高点连线至L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位下标定一条经S1上关节突至S1椎体后上缘的侧位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方向为S1的后上缘。 麻醉：以1%的利多卡因逐层至上关节突肩部。 2. 皮肤切开一7-8mm切开至皮下。 3. 植入导丝，拔出穿刺针。 4. 沿导丝分别套入3.0mm和6.2mm扩张管至上关节突。 5. 沿导丝套入TOMShidi针，拔出导丝，插入针芯，锤击，使针尖进入上关节突2mm。拔出针芯，再次植入导丝，拔出TOMShidi针。 6. 沿导丝分别套入4mm、6mm、7mm及8mm四级骨钻扩大椎间孔。C臂前后位显示骨钻尖端达到椎弓根内连线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。 7. 拔出骨钻，沿导丝放入6.2mm扩张管。再在扩张管外面套入工作套管，C臂前后位显示工作套管尖端达到椎弓根内连线不超过中线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。 8. 拔出扩张管及导丝，从工作套管植入椎间孔镜。 9. 在镜下用各类钳夹取、清理突出的髓核、纤维化及钙化等组织，使受压之神经根清楚显现。 10. 术中可用双极电凝进行止血和清理。 11. 双极电凝或低温等离子修补破裂之纤维化。 12. 拔出椎间孔镜及工作套管，皮肤缝合。 二、椎板间入路 一、正位定位棘突正中连线，下关节突内侧缘连线，在二者中央划第三条线；确定穿刺节段之椎孔平面，与第三条线交点为拟穿刺点。 二、侧位定位，根据突出或脱出物位置微调穿刺点。 三、局麻或硬膜外麻，引导针穿刺，正侧位确定穿刺针方向。 四、突破黄韧带后注气或生理盐水以推开硬膜囊，插入钝头针芯直至椎体或椎间盘后缘。 五、植入导丝拔出导引针，扩张管逐级扩张通道，骨钻逐级扩张至穿透黄韧带。 六、植入工作套管，镜下操作同椎间孔入路。 * 椎间孔镜技术个体化应用： * 经椎间孔入路 * 经椎板间入路 * 经安全三角入路 * 经椎体外入路 * 联合入路 病例一、经椎间孔入路 L4-5椎间盘左后方突出、脱垂 术前核磁共振所见 植管穿刺 术中所见并减压 病例二：L5-S1椎间盘左后方突出 经椎间孔穿刺后植入工作套管后造影成像 二：经椎板间入路 三：经椎体外侧入路的极外侧突出 L5／S1极外侧椎间盘突出 四：严重脱垂伴游离的联合入路 注意事项一、严格手术指征 尽管目前椎间孔入路内窥镜下技术对治疗巨大型、脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄具有独到优势。但不可把它当成全能技术，对任意扩大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和降低手术成功率。 二、手术纳入标准及操作理念 经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术，其最大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游离于椎管内的椎间盘组织，直接解除神经根的压迫。是真正意义上的神经根直接减压术。本技术的最佳纳入标准为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症状。对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。 三、术前设计方案 仔细复习患者的腰椎MRI、CT及CR片，确定穿刺位置，尤其是存在移行椎。 四、定位针位置尽量靶点穿刺 TOMShidi针的定位决定手术成功与否的关键。 五、熟悉C臂下的相关解剖关系 棘突、横突、椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根等。 六、熟悉椎间孔镜下结构及解剖关系 硬膜囊、神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、多裂肌、血管等。 七、镜下髓核的辨别 可用美兰染色髓核，髓核组织退变越重，染色越重，退变越轻染色越轻。对于初学者来说，椎间盘造影是必要的，镜下视觉好，有利椎间盘的识别。 八、髓核切除多少为宜？ 工作套管经扩大的椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙。直视下直接在椎管内对神经根进行松解减压，只摘除椎间盘中后1/3残存的髓核组织，总量约2ml，镜下可见神经根随硬膜囊有明显波动。 减压完成了的状态 未染色的髓核组织 亚甲蓝染色的髓核组织 九、熟练术中出血和止血方法 肌肉血管出血和椎间孔外口部出血可用工作套管前后左右压迫寻找出血点。椎管内血管出血应用双极热凝止血，若仍不能完全止住，可以用镜子压迫或加大水流量，必要时应用可吸收止血纱布或止血棉填塞，3~5 min后将其取出，找到破裂血管，用射频将血管封住，术后放置引流管，以便进一步观察。 十、纤维环修补成型 术前存在破裂，术中钳夹引起的撕裂，可用双极热凝或低温等离子修补成形。尤其是在松解脊神经根和硬膜囊外的粘连时，动作要轻柔，防止神经根损伤或硬膜囊破裂。 十一、术后注意事项 卧床12小时，配带腰围下床，次日开始直腿抬高锻炼，术后3个月内避免过度剧烈活动。 严重并发症* 腹主动脉、下腔静脉破裂 * 神经根及马尾损伤 * 硬膜撕裂 椎间孔镜技术的真谛是椎管内直接对神经根减压，与其它间接神经根减压微创技术有本质上的区别。与传统手术相比，具有微创、不破坏椎体稳定性、并发症小、效果更佳等优点。 感谢聆听！！！ 电话13319158555