您来主刀！

秦承辉

很久没有写美篇了，堕落了！

患者、男、57岁，右侧肢体乏力伴口齿不清半月。有抽烟史多年，20支/天，否认高血压糖尿病高脂血症。查体：够音障碍，右侧肢体肌力4级。血常规生化免疫正常，血沉CRP及抗核抗体系列正常，动态心电图示窦性心律。

CTA外院报告：2022-7-19颈动脉CTA（CT10749780）提示1、左颈内动脉闭塞，左颈总动脉起始部、双侧锁骨下动脉、右椎动脉V1短重度狭窄。2.左椎动脉发育不良，部分显示欠佳。3、颈动脉粥样硬化。2022-7-19头颅MRI（MR10130215）提示左侧基底节区、半软圆中心散发新近脑梗塞灶。24小时动态心电图提示窦性心律。

个人读片：左侧颈内动脉严重狭窄——次全闭塞。

鉴别诊断：多发性动脉炎？肌纤维发育不良？

左侧颈总动脉起始段严重狭窄伴斑块形成，颈总动脉远段充盈不全。

右侧颈总动脉及颈内动脉正常，前交通开放，左侧大脑中动脉可能依靠右侧颈总动脉系统供血。

右侧颈内动脉严重狭窄——次全闭塞，斑块非环形斑块。

右侧颈总动脉原始图形：起始段严重狭窄，远段充盈不全。

右侧锁骨下动脉及右侧椎动脉起始段重度狭窄，其中右侧锁骨下动脉狭窄有待DSA进一步确认。右椎为优势椎动脉。

左侧锁骨下动脉中度狭窄伴斑块形成，左侧椎动脉纤细

脑梗死，穿支病变？

是乎和上述病变血管没有多大关系啦

患者5根血管病变程度

问题来了：1，患者是否有手术指征？

2，如果准备手术，应该完善哪些手术术前准备？

3，如果准备手术，4根血管严重狭窄至次全闭塞，您的手术预案有哪些？

4，如果手术，您怎么保证患者安全？怎么最大限度的减少并发症？

正对上述四个问题：1，手术指征，症状性狭窄和无症状性狭窄，此患者都有手术指征，责任血管，强化药物治疗仍反复发作或者进展，是CEA还是CAS，此患者应该争议不大。

术前准备：CTP、SWI、DSA、免疫系列等，还有阿托品试验。

手术预案：手术分三次：1，左侧锁骨下+左侧椎动脉一起做应该没有争议。2，右侧颈总一次性球囊扩张+支架置入也应该没有争议。3，左侧颈内动脉分步做，先球囊扩张，再支架。这样降低高灌风险。但问题来了，如果先做左侧颈总和颈内，球囊扩张可能导致心率血压下降，出现后循环血供问题，如果先做左侧椎动脉，但后循环是非症状血管。

减少并发症：重点是血栓脱落和高灌注，保护伞、术中术后适度降压。术前评估充分，谈话到位等等。一句话：患者安全是第一位的。

完善术前资料，等相关资料吧。

各位大咖，如果是你来主刀，请问您怎么做？手术难度不大，但风险系数较大。

2022.7.27

追问病史：患者无发热低热病史。

今天行阿托品试验。

2022.7.28

患者SWI、CTP没有做终究转上级医院了。也好。

祝福患者。