SP篇：再论“点穴式”方法之惜墨如金和言简意赅！

老华头

Author：Lao Hua Tou's team

总结一下：1.一老一少，一为SSP，且为持续性SP，并有胸膜窦道形成；另一为PSP，且为单纯复发性SP，通常没有，当然也找不到漏口；但处理套路完全相同——“一点一滴”而已；2.“点穴式”方法，又称“一点一滴”（点：点灼，滴：滴胶）需以精准的术前定位为必要、乃至绝对前提——虽然术前定位主要旨在识别和定位目标大泡及胸膜黏连，但也经常能够幸运地识别和定位漏口；2.在大多数时候，除了麻醉的可能扰动，“点穴式”方法本身几乎是无创的，故适用于绝大多数的棘手情况，包括高龄等；3.对“点穴式”方法而言，经常越是困难的案例往往处理越是简单，“点穴式”一词对其方法学优势是最好的概括。

91岁高龄，右侧SP，已持续漏气月余，还有高血压、糖尿病等基础疾病。

影像学除了显示肺气肿、胸膜下肺大泡及黏连这三样我们几乎在所有SSP中都会见到的病变之外，我们还锁定了漏口，并且已经发生感染（基底实变影）和形成窦道：

胸膜下肺大泡旁边显示胸膜缺口：

缺口基底有实变：

胸膜缺口处除了局部实变的近似结节影外，旁边和基底部均有肺大泡。影像学分析仍考虑感染性病变，为大泡破裂后持续不愈而发生感染，并已经形成和正在扩大其窦道：

胸膜缺口基底局部肺组织实变和窦道形成：

至此，事情已经清楚了：与几乎所有的持续性SP一样（不仅是慢阻肺等以气肿样改变为主要病变的疾病是这样，像尘肺、肺纤维化等以肺实质收缩、硬化为主要病变的疾病也几乎完全是这样），大泡破裂造成SP——大泡壁上的裂口如果不是幸运地或者与壁层胸膜发生黏连，或者破裂的大泡完全塌陷而与基底肺实质黏连，由于乏血供，这种发生在通常是透明或灰白之薄壁大泡上的漏口几乎不可能愈合，而如果又有高龄、糖尿病等危险因素的干扰，愈合就更加困难。所以，不难想象，由仅仅是这样一个小小的胸膜裂口所造成的持续性SP，对这位91岁高龄和合并多种基础疾病的患者意味着什么。

镜下图片我不敢保证会不会被美篇后台隐藏。镜下我们看到，漏口已开始溃烂。——处理当然非常简单，与后面我们拿来作为对照的23岁原发性自发性气胸（PSP）患者几乎完全一样：“一点一滴”而已（点灼+滴胶），且立等可取！

这个小伙子几乎没有什么可说的，放在这里只是为了跟前面的老年患进行对照：虽然年龄差距很大，病情也不同：前者91岁，为SSP，且为持续性SP，并且已形成窦道；后者23岁，为PSP，且为单纯复发性SP，没有显在的胸膜漏口——通常为我们所称的“隐匿性漏气”（由大泡壁固有结构缺陷在一定压力条件下的可逆性结构改变所导致）。但二者的靶病变处理则几乎完全相同：“一点一滴”而已。但这个患者还是稍有特殊性：他不仅有胸膜黏连，而且还比较广泛，这不同于绝大多数的PSP，尤其是第一次发作的PSP（后者几乎均没有黏连）：其之所以存在黏连，考虑与此次为第三次SP发作有关，且之前放置过引流管，当然，如果把他与其他之前行过外科胸腔镜（VATS）干预的PSP患者相比，那他的胸膜黏连就根本算不了什么了！

虽然术前定位CT显示了一个主要目标大泡，（仔细观察，还是可以看到其他的泡泡），并且与其他大多数的患者PSP患者一样，其胸腔镜下的大泡要多出很多，呈散在的两簇分布，总数差不多有10枚之多——但即使这种情况非常普遍，而仍然与我们所谓“PSP患者的SP相关病变（即胸膜下肺大泡）表浅而又局限”的论断并不矛盾，强调这一点是旨在说明，它的这一疾病特点，使其有权要求某种与之更匹配的干预手段，而至少在目前条件下，甚至是可预期的未来时间内，就与其此一疾病特点的匹配度而言，超细内科胸腔镜介导下的“APC plus”已很难被超越（由之带来的是路径与靶病变处理的双重微创和高度简洁）——至于现行标准方法（VATS+闭合器等）有出手过重（“重器轻用”）之失，此处仅点到为止。

术前、术后（48小时）：目标大泡消失（引流管尚未拔除）。

总结一下：1.一老一少，一为SSP，且为持续性SP，并有胸膜窦道形成；另一为PSP，且为单纯复发性SP，通常没有，当然也找不到漏口；但处理套路完全相同——“一点一滴”而已；2.“点穴式”方法，又称“一点一滴”（点：点灼，滴：滴胶）需以精准的术前定位为必要、乃至绝对前提——虽然术前定位主要旨在识别和定位目标大泡及胸膜黏连，但也经常能够幸运地识别和定位漏口；2.在大多数时候，除了麻醉的可能扰动，“点穴式”方法本身几乎是无创的，故适用于绝大多数的棘手情况，包括高龄等；3.对“点穴式”方法而言，经常越是困难的案例往往处理越是简单，“点穴式”一词对其方法学优势是最好的概括。