22，前交通未破裂动脉瘤术中破裂

陆斌

整体3D观 下面这是动脉瘤夹闭的角度，现实夹闭可能也比较困难，因为2子囊在术者背面 仔细端详动脉瘤的多种角度 没有atlas支架，Prower select Plus管到位也是花了点时间。一度支架导管疝入大脑中方向了 自以为直头微导管能轻松到达子囊，错了。直头headway17试图超选子囊，但发现很容易掉出来，要是塑型成“z”字型估计不会有这种问题，为什么是Z字型，其实从视频中微导丝形状也能看出端倪。且看下图分析 既然直头微导管到位子囊困难，就顺势超选进入了大囊 首枚6*15圈成篮，换个角度发现瘤颈部有突出，故调整了一下 调整后成篮将就可以 第2枚5*20，这个角度填塞还行，其实最后2cm圈填进去时手上感觉已经很紧了 换个角度发现还是有圈向同侧及对侧A2起始部突出，既然这样还是决定植入支架吧，并撤回部分圈试图调整弹簧圈分布，至少让圈不突出到同侧A2起始部，突出到对侧A2至少有支架在不怕 植入支架到位时支架导管前窜，惊心一下，及时冒烟确认没什么大事。 支架到位准备半释放覆盖瘤颈部，这时发现圈有部分跑到对侧A2了，管头也掉出来了，想着前面大部分圈在大囊，试着弹簧圈引导微导管重新入大瘤腔，此时铸成大错。 要是有后悔药💊就好了，反正圈突出至对侧A2，最后2cm左右填不进去，那么索性填入对侧A2后支架打开贴在壁上就行了。 或者看着显示子囊的角度就一目了然此时弹簧圈管头的位置。 总以为有圈引导管子是进入大囊的，要知道力量不平衡可能会进入子囊，此时顶着子囊壁出圈，那就势必造成破裂 圈袢突出一刹那就感觉破裂了 急忙转到子囊角度2*8圈，3*8圈，3*8圈填入同时助手压颈总，降低血压，综合肝素等 最后为了止血不得已在前交通及A1末端填塞圈封堵，配合压颈后血止住了。 最后把封堵在前交通及A1末端的圈撤除。 造影对侧A2虽有很多圈但观察始终通畅，反而同侧A2逐渐开始血流减慢直至消失。 反思: 支架导管到位后“z"字形塑型弹簧圈管到达子囊，盘点圈 期间可以在这角度看看圈是往哪个子囊钻，当然这个位置路图是与大囊重叠的，所以以不要给弹簧圈微导管张力为主，有了一定的圈，因为宽颈，势必此时植入支架封堵防止圈跑出。最后超支架网眼进入大囊，为什么呢，因为大囊有6mm，容错概率大即使微导丝微导管有前窜也有一定空间，盘圈。 而我在超选子囊不到位时顺势进入大囊，妄想填塞完大囊管头掉到下面的公共区域 红点公共区域，填塞完大囊后管头掉入公共区域我不怀疑，但我后续圈填塞时会不会按理想进入子囊已经不受控制了，这是策略失误。 至于双微导管，一个对着子囊(2子囊)，一个对着大囊，再加上支架管，我昨天复习片子时就自我否决了，原因是系统多，容易影响血流致栓，且3个导管在前交通，尤其是A1内汇合可想而知这么细血管内的系统风险。 术中不断调整机臂位置也弄得自己心烦意乱。要是有双C或许也会好点。 术中圈出来后克服恐惧没有回退，而是手推造影确认。这一点至少做的是对的。遗憾是不知哪个子囊破裂，圈一度进入子囊，但到底进入哪个子囊已经不得而知了，最后也没有3D旋转确认圈进入子囊量。