作者：苏放明 眼镜片上有手术中飞溅出不易被察觉的血迹，看你能找到几处？<div><br></div> 现代医学随着数理化等自然科学的发展进步，其诊断与治疗的手段也越来越先进，如显微镜的发明，使人类发现了细菌等微生物；弗莱明发现了青霉素又使人类能治愈许多感染性疾病；电脑的出现又使得电子计算机断层成像（CT）得以出现；香港人高锟发明了光导纤维使得腔镜手术普遍应用，现在外科手术有90%以上是腔镜完成的，而且越来越多腔镜手术将会由机器人完成，终究有一天，人造子宫可以替代妇女孕育胎儿，女性也不必承受怀胎十月，一朝分娩的痛苦了。<div><br></div> 2017年第16届世界胎儿医学大会的报告：相当于人类妊娠22-23周的羔羊在人造子宫内，笔者摄于斯洛文尼亚首都卢布尔雅那。<div><br></div> 羔羊在人造子宫内生长了25天，体重由0.5kg增长到1.8kg，相当于人类妊娠由23周生长到了30周。<div><br></div> 终究有一天人类的胎儿是这样在人造子宫内生长成熟的。<div><br></div> 科技进步了，不仅仅是抽血的生化检查繁多，而且像彩超、CT、核磁共振成像、PETCT等影像学检查，由于经济的发展也已经普及到了普通医院，而临床最基本的体格检查，如视触叩听，渐渐被人遗忘，越来越不受年轻医生的重视。<div><br></div><div>想当年，法国医生雷奈克，1816年发明听诊器时，也是一件划时代的黑科技。如今，听诊器只是成了医生们照相时身份的象征，特别是外科系统的医生，已经很少用到听诊器了。</div> 实际上，体格检查，特别是视触叩听是每一个医生的基本功，无论是内科医生还是外科医生都不应该丢弃或忽视，无论有多么先进的仪器设备，病史和体格检查还是每一个医生所必须掌握的。<div><br><div>下面举几个我自己经历的病例，来谈谈体格检查的重要性。</div></div> <b>一、体格检查推翻了全院会诊的决定，使患者避免了再次剖腹探查的痛苦。</b> 这个病例印象很深，那是2007年，我和主管医疗的副院长在沙井参加一个司法鉴定的培训班，晚上九点左右，接到科室副主任的电话，告知昨天那个双胎妊娠的产妇，术后发生了羊水栓塞，为了挽救产妇的生命，切除了患者的子宫，病人住进ICU，血色素仍在下降，今天下午床边B超报告，患者的肝肾隐窝、髂窝和盆腔又出现了大量的液性暗区，考虑仍有内出血，刚刚医务科组织的全院会诊已结束，一致同意再次剖腹探查止血，病人的家属已签字，让我马上赶回医院。 副院长知道后，也陪我一起很快回了医院，到ICU后，我去检查患者，见患者半卧位，精神尚可，面色并不算很苍白，腹部压痛不明显，叩诊也无明显的移动性浊音，关键是我用听诊器听到了微弱的肠鸣音。 我马上怀疑B超的检查结果，我告知其他人，如果内出血严重，出现血腹，肠管浸泡在血液中，怎么可能恢复肠蠕动，没有肠蠕动，哪来肠鸣音？ 我立刻把那个B超医生叫来，看着她重新做了一次B超，我看到她对肝肾隐窝扫描的位置不正确，批评她马虎。她再次扫查肝肾隐窝、髂窝和盆腔并未见大量的液性暗区。我就说这个病人不用做手术了。 当时，我很生气，B超检查的错误，差一点误导临床再次剖腹探查了。我将该B超医生的表现反馈给B超科主任，B超主任告诉我，B超科缺人，该医生是刚刚临时聘用的，技术水平有待提高。 第二天早上，在去食堂的路上，遇见ICU的主任，他对我竖起了大拇指。<div>我当时在想，这么多参加会诊的内外科医生，为什么没有人去给患者做一个腹部听诊？</div> <b>二、例行的体格检查，避免了右侧肺部疾病误诊为阑尾炎</b> 这一个病例，时间更早。<div>那是1984年，我在现在的武汉大学人民医院做住院医生，如现在的规培生，轮转到普外科。因为是非寒暑假期间，儿童病人少，儿外科的一个女副教授出门诊，也看成人的疾病，那天下午她收进来一个急性阑尾炎的男性患者，准备手术。</div> 因为是大医院，床位紧张，病人先住在走廊上，我问病史、检查病人，那时候刚大学毕业不久，检查病人也认真，按部就班地从头颈部开始，再到心肺腹部、脊柱四肢和神经反射等，在肺部听诊时，发现右肺中下部呼吸音减弱，反复左右两侧对比后，确实如此。 再检查腹部，麦氏点虽有压痛和反跳痛，但并不明显，腹肌也不紧张，有低烧，病史中也没有典型的转移性右下腹痛，我忽然想到阑尾炎的鉴别诊断中，有一条是要与右侧肺炎等肺部疾病鉴别的，老师讲课时还特别说明可能的原因是与右侧的神经牵张反射有关。我马上申请了楼下的呼吸科会诊，照了胸片后，即发现右肺中下叶积水，可能与结核有关，转去了呼吸科。 <b>三、难免流产原来是宫颈息肉出血</b> 二十年前，一位高龄初产妇，妊娠早期出血，量还比较多，看了多家医院，吃了许多保胎药，没有效果，说是难免流产，最后找到了我们卫生局的领导，要让我给她看看。 我了解清楚病史后，常规给病人做了窥器检查，发现是宫颈息肉出血，息肉比较大，不摘除可能止不住血，另外也担心坏死后引起感染，病人及家属同意摘除后，我给病人做了息肉摘除的手术，最后妊娠到足月，还是我给孕妇做的剖宫产，现在小孩都大学三年级了。 这个孕妇B超也做了许多次，就是没有医生给她做一个专科的窥器检查。 现在医院里有两个现象是不好的。<div><br><div>一是不重视病史的询问、忽视常规的体格检查及专科检查，过度依赖化验检查或仪器影像学的检查，如B超、CT和核磁共振的检查等。</div><div><br></div><div>二是医生都成了<b>请会诊医生</b>，患者稍有不适就请会诊，如咳嗽鼻塞就请呼吸科会诊，胸闷心慌就做心脏彩超请心内科会诊，头晕头痛就照CT请神经内科会诊，凝血四项延长和缩短一秒或D二聚体稍微升高，就请血液科会诊、血管外科会诊等等，不一而足。</div></div> 一些与常见多发症状相关度高的科室，外出会诊的医生每天忙个不停，有的时候许多还是急会诊。曾经有个血液科副主任告诉我，他一天要做20余次会诊，全院楼上楼下到处跑，而且多半会诊是不需要的。 医学既不属于自然科学，也不属于社会科学，也算不上美术与文学艺术，医学服务的对象是人，医学好像是人学，是研究人体器官、组织、细胞及蛋白质大分子的，但它又不是宗教。 医学好像与上述的每一个学科都有关系，比如说只有自然科学发展进步了，医学才能前进，腔镜没发明，我们现在不可能在人身体上打三个小洞，就能把人体内巨大的肿瘤切除掉。<div><br></div><div>医学在诊治疾病的过程中，还有许多哲学思考和人文关怀，这跟社会科学又有点关系。</div><div><br></div><div>我们外科手术切除肿瘤的创面、产科的剖宫产切口等，还得讲究美观，更不用说整形美容的手术了，这似乎和美术美学有点关联了。</div> 医学是与人打交道的，人不是动物，不是猪马牛羊，人是有思想的；更不是流水线上的产品，千篇一律，一模一样的物品；人是有个体差异的，有高矮胖瘦，有肤色种族地区宗教文化差异的。 所以，医生必须是一个智者、一个勤者、一个能者、一个善者、一个虔诚者！<div><br><div><br></div></div> 分娩中突发羊水栓塞，产房内3分钟剖宫产，经抢救母子平安，产妇保留子宫，这是刚刚完成抢救后的景象。<div><br></div><div><br></div> 苏放明于2022年7月21日16点30分