浅谈急性胰腺炎

甘肃省人民医院肿瘤外科

　　急性胰腺炎(acule pereti)是一种常见的急腹症，病情复杂多变，程度轻重不等。轻者仅表现为胰腺水肿，临床多见，预后良好。重者出现胰腺坏死,并发腹膜炎、体克，继发全身多器官功能衰竭，病死率高。

急性胰腺炎有多种危险因素，主要有以下几种:

1. 胆道疾病占 50%以上，称胆源性胰腺炎。结石可阻塞胆总管末端，此时胆汁可经“共同通道"反流入胰管。此时胰蛋白酶原被胶原酶激活成胰蛋白酶，后者又激活磷脂酶A弹力蛋白酶、糜蛋白酶和胰舒血管素等对胰腺进行“自我消化" ,诱发急性胰腺炎。

2. 饮酒是常见病因之一。

3. 代谢性疾病: 高脂血症性胰腺炎(高脂蛋白血症1.IV或V型)和高钙血症(甲状旁腺功能亢进),随着我国人民生活水平的提高，高脂血性胰腺炎发病率较前增加。

4. 十二指肠液反流: 当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向费管内反流。

5. 医源性因素 内镜逆行胰胆管造影( ERCP)可导致约2% ~ 10%病人发生胰腺炎,胰管空肠吻合口狭窄也可能导致残余胰腺炎。

6. 肿瘤: 胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(IPMN)、胰腺癌等可以导致胰管梗阻从而发生急性胰腺炎。

7. 某些药物 : 5-氨基水杨酸 、硫唑嘌呤、6-巯嘌呤、阿糖胞苷、双脱氧肌苷、利尿药如呋塞米、噻嗪化物;雌激素、甲硝唑、丙戊酸、对乙酰氨基酚等药物可导致急性胰腺炎。

8. 创伤 上腹部钝器伤、穿通伤、手术创伤等。

9. 胰腺血液循环障碍 低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎以及血液黏滞度增高等因素均可造成胰腺血液循环障碍而发生急性胰腺炎。

10. 其他发病因素 如饮食、感染以及与妊娠有关的代谢、内分泌、遗传和自身免疫性疾病等。少数病因不明者，临床上称之为特发性急性胰腺炎。

临床表现:

由于病变程度不同,病人的临床表现差异很大。

1. 腹痛是本病的主要症状。 常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移。病变累及全胰时,疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。

2. 腹胀与腹痛同时存在。是腹腔神经丛受刺激引起肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显，腹腔积液时可加重腹胀，病人排便、排气停止。腹腔内压增高可导致腹腔间隔室综合征( abdominal compartment syndrome)。

3. 恶心、呕吐早期即可出现，呕吐往往剧烈而频繁。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色。呕吐后腹痛不缓解。

4. 腹膜炎体征急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张。重症急性胰腺炎腹部压痛明显，可伴有肌紧张和反跳痛，范围较广，可累及全腹。肠鸣音减弱或消失，腹腔渗液量大者移动性浊音为阳性。

5. 其他 轻症急性胰腺炎可不发热或轻度发热。合并胆道感染常伴有寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状之一。 若胆道结石嵌顿或肿大胰头压迫胆总管可出现黄疸。重症胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降，乃至休克。早期休克主要是由低血容量所致，后期继发感染使休克原因复杂化且难以纠正。伴急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发绀。

病情严重程度分级

(1) 轻症急性胰腺炎(mild acute pancetitis, MAP):为水肿性胰腺炎，占急性胰腺炎的60% ,无器官功能衰竭和局部或全身并发症。主要表现为上腹痛、恶心呕吐，可有腹膜炎，但多局限于上腹部，体征较轻，经及时的液体治疗,通常在1~2周内恢复,病死率极低。

(2) 中症急性胰腺炎(moderatelysevere acute pancreatitis , MSAP):伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内可自行恢复)，约占急性胰腺炎的30%，伴有局部或全身并发症。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。

(3) 重症急性胰腺炎(severeacutepancretitis，SAP):约占10%,伴有持续的器官功能衰竭(超过48小时)，且不能自行恢复，涉及的器官包括呼吸系统、心血管和肾脏。SAP病人多为出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围大，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失;偶见腰肋部或脐周皮下瘀斑征。腹水呈血性或脓性。严重者发生休克，出现多脏器功能障碍,病死率高达30%。

针对SAP国际上有许多评分系统，有Ranson评分，≥3项为阳性，提示SAP;急性生理学和慢性健康评分( APACHEI),≥8提示SAP。

并发症:

1. 局部并发症

①急性胰周液体积聚；

②胰腺假性囊肿 ;

③急性坏死物积聚 ;

④包裹性坏死;

⑤其他，包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔或消化道出血、脾静脉或门静脉血栓形成等。

2. 全身并发症

包括SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome, MODS)及腹腔间隔室综合征等。

治疗:

一、非手术治疗

1. 禁食、胃肠减压

2. 补液、防止休克

3. 镇痛解痉

4. 抑制胰腺分泌

5. 营养支持

6. 抗生素:有感染证据时可经验性或针对性使用抗生素

二、手术治疗

(1)手术适应证:

①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时;

②伴胆总管下端梗阻或胆道感染者;

③合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿;

④胰腺和胰周坏死组织继发感染。

(2)手术方式:

最常用的是坏死组织清除加引流术。

(3)胆源性胰腺炎的手术治疗:

目的是解除梗阻，畅通引流，依据是否有胆囊结石及胆管结石处理方法不同。仅有胆囊结石，且症状轻者，可在初次住院期间行胆囊切除。胰腺病情严重需要等待病情稳定择期行胆囊切除。胆管结石合并胆道梗阻，且病情较严重或一般情况差,无法耐受手术者宜急诊或早期内镜下Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。

　　急性胰腺炎是发病急，严重危害身体健康的疾病，在临床上易复发，如何预防呢？

一、不能暴饮暴食，不吃过多的油腻性的食品，不能过度饮酒。

二、积极的治疗原发疾病，如有胆囊结石，在急性胰腺炎治愈以后，要择期把胆囊结石问题解决掉。

三、治愈出院以后要定期随访，才能保证不再复发。