干货 | 颈性眩晕的诊断及鉴别诊断

韩若冰

一、定义大家都知道，很多疾病都可以产生眩晕的症状，导致眩晕的病因有很多，它的发病机制非常的复杂，常常涉及到耳科、神经科、眼科等众多领域的学科，诊断相对困难，误诊、漏诊率较高，所以眩晕的鉴别就显得非常的重要。 图片那么，什么是眩晕呢？常常患者会自述有这种头晕眼花、天旋地转、忽忽悠悠和向坐船一样等这一系列的症状，都是指眩晕。图片 要讲眩晕，我们必须区别几个名词，那就是头晕、眩晕、头昏和平衡不稳。首先，头晕是定向感觉障碍的总称，它包括眩晕、头昏和平衡不稳。其中，眩晕是指自身或者外物按照一定的方向旋转、翻滚和移动，它是一种运动幻觉；头昏，也是头晕的一种表现，它是指持续的头昏沉和迷迷糊糊的不清醒感，头昏不一定是病理性的，也可能是一个生理性的过程，如长时间的加班、过度疲劳及睡眠不足时也可能产生头昏的症状，但只要休息后，这种症状就会消失；最后，平衡不稳是指活动中有站立不稳和运动不稳的一种感觉，常见的如帕金森病、共济失调等等。图片 而我们今天主要学习的就是眩晕。那么，什么是颈性眩晕呢？颈性眩晕是指颈椎的椎体及其有关软组织，包括肌肉、韧带、血管、神经等，产生功能性或者器质性变化，从而引起椎-基底动脉供血不足，而产生的以眩晕为主要表现的一种临床综合征。二、病因 颈性眩晕的主要病因就是椎-基底动脉供血不足。而导致椎-基底动脉供血不足主要有两种原因，第一种就是椎动脉直接受压而引起供血不足，第二种是交感神经受刺激而使椎动脉血管收缩，进而引起供血不足。 首先，我们说第一种病因，椎动脉直接受压。先跟大家了解一下椎动脉的解剖走行，椎动脉一共分为四段：椎动脉由锁骨下动脉分出，通常会在颈七椎体前，进入颈六横突孔，此为颈段；椎动脉从颈六的横突孔继续向上，穿过各个横突孔，一直进入寰椎的横突孔为椎骨段；椎动脉从寰椎的横突孔穿出后，会经过三个直角弯：椎动脉从寰椎的横突孔穿出后，从寰椎的侧块后面，绕过寰椎上的椎动脉沟，此为第一个直角弯；然后转向前方，穿入寰枕后膜，此为第二个直角弯；椎动脉继续转向上进入枕骨大孔，此为第三个直角弯。这为椎动脉的枕段；最后，椎动脉从枕骨大孔进入颅内，为椎动脉的颅内段。通过椎动脉的走形，我们发现，最易受刺激和压迫的部位为椎骨段和枕段。在椎骨段，我们可以看到，椎动脉走行于骨、肌肉、神经根所围成的一个管道中,当钩椎关节增生时，可以波及两侧的上下横突孔，刺激或压迫椎动脉；而椎周软组织的牵拉、痉挛、水肿也可能导致椎动脉受压；最后，寰枢关节的旋转也可能对椎动脉产生压迫。而在枕段，刚才我们也说了，它的走形是非常迂回曲折的，当周围的组织发生病变时，很容易导致椎动脉受压，从而使血流不畅。讲到这里，可能很多人都会有一个疑惑，那就是在枕段有刚刚讲到的三个直角弯，它们的存在会不会导致椎动脉的血流运行不畅，从而导致供血不足呢？但是答案是否定的，因为寰枢关节的主要作用就是旋转功能，当寰枢关节发生旋转时，有这三个直角弯的存在，在一定程度上，就相当于增长了椎动脉的长度，而不会导致在寰枢关节发生旋转时，椎动脉被过度的拉长，而导致一过性的供血不足，从而使机体产生强烈的眩晕，所以，这三个直角弯对人体来说是一种保护性的结构。 颈性眩晕的第二种病因，交感神经受刺激，颈交感神经干位于颈血管鞘的后方，颈椎横突的前方，颈长肌的前面和椎前筋膜的深面，它包括上、中、下三对干神经。颈上神经节位于颈二到颈三横突的前方；颈中神经节位于颈六横突水平；颈下神经节与胸一神经节合成了星状神经节，位于颈七横突根部和第一肋椎关节的前方。由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。而椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及了椎动脉，导致椎动脉的血管收缩，进而引起供血不足。三、诊断 颈性眩晕主要表现为反复发作性的眩晕，常呈位置性眩晕，即眩晕的发作与颈部体位改变有关系；伴有头颈部的疼痛，多表现为枕颈部的疼痛；有恶心、呕吐、胸闷、心悸等交感神经紊乱的症状；并且伴有耳鸣、视物不清、卒倒等脑供血不足的症状。 图片我们通过查体可以发现，颈部的屈伸及旋转活动会有不同程度受限，触诊：颈椎棘突、横突、枕外粗隆以及风池穴等位置会有压痛，而且颈部的肌肉板硬，或者是两侧肌肉的紧张度不对称，可以触到枢椎的棘突可能有偏歪，旋颈试验为阳性。图片 然后看辅助检查，即X线片，首先看开口位，大家都知道，开口位主要看的就是寰枢关节，看这两张X线片，都是反着看的片子，也就相当于这个患者是背对着我们，我们面对着患者的后脑勺。（这是个人的看片习惯，并不影响诊断。）首先看第一张X线片，可以看到这个患者的枢椎棘突是位于正中线上的，然后看寰椎侧块的大小，他的左侧是明显小于右侧的，也就是说，寰椎相对于枢椎是一个逆时针的旋转。看第二张X线片，可以看到寰椎的两侧侧块大小基本上是相等的，这时候我们可以看一下枢椎的棘突，要看棘突一定要看棘突的根部，因为枢椎的棘突是分叉的，而且两侧叉的大小可能是不相等的，所以看根部的话，它是明显偏向于右侧的，那我们要看的是寰椎相对枢椎，也就是说，将寰椎和枢椎都进行旋转，使枢椎位于中立位，这时候可以看到，寰椎相对于枢椎是发生了一个顺时针的旋转。通过这两张开口位可以看到，这寰椎和枢椎都是有不同程度的旋转。 看颈椎的侧位片，第一张侧位片整体看的话，他的颈椎椎体已经反弓了，而且钩椎关节有增生，关节有不同程度的失稳，而且可以看到他的头后大直肌非常的紧张。然后看第二张X线片可以看到，颈椎生理曲度已经变直，而且寰枕间隙基本上已经消失，说明枕下肌，特别是头后小直肌是非常紧张的。通过患者的症状、体征以及辅助检查，就可以诊断颈性眩晕。一、分类图片 图片接下来我们共同学习一下，颈性眩晕的鉴别诊断。 眩晕按发病机制可以分为真性眩晕和假性眩晕，真性眩晕即前庭系统性眩晕，它是指前庭系统和前庭神经及前庭中枢系统病变引起的眩晕。而假性眩晕即为非前庭系统性眩晕，它是指由血管或者全身病变而引起的，也可由于眼部疾病引起的眩晕，如高血压、低血压以及刚才我们所说的颈性眩晕都属于非前庭性眩晕。 大家可以看到我做了一个思维导向图，眩晕按发病机制分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕，那么怎么样鉴别前庭性眩晕和非前庭性眩晕呢？ 除了刚才我所说的真性眩晕和假性眩晕，他们病因和发病位置不同之外，前庭性眩晕还有平衡三联征，即有眩晕、眼球震颤和身体向一侧倾斜。这里呢，我要说一下眼球震颤，眼球震颤是一种不自主的节律性眼球颤动，它表现为双侧眼球先向一侧慢慢转动，然后快速转回。先向一侧慢慢转动是由于迷路半规管系统受刺激时，而引起的一种反射性眼球侧视运动，方向一般指向受刺激侧的对侧；而快速转回是由于刚才这种慢相运动所引起的一种与眼球震颤慢相运动方向相反的一种大脑的代偿性运动，以保证眼球的快速复位。 图片区别完真性眩晕和假性眩晕，我们又将真性眩晕继续的向下分类，它按位置以内耳门为界，又可以分为中枢性眩晕和周围性眩晕。中枢性眩晕是指发生在前庭神经的颅内部分、包括前庭神经核、核上纤维、内侧纵束和大脑的皮质区等这些部位的眩晕称为中枢性眩晕。图片 而在内耳门以里，发生在前庭器官、前庭神经元本身、前庭神经以及感受器部位的眩晕，我们称为周围性眩晕。 继续看这个思维导向图，可以看到前庭性眩晕按照发病位置又可以分为中枢性眩晕和周围性眩晕，那么怎么鉴别中枢性眩晕和周围性眩晕？ 在这里我做了一个表格，周围性眩晕即为耳科疾病引起的眩晕，它主要表现为旋转、上下、左右摇晃的眩晕，而且持续时间较短，而眩晕程度较重，有眼震，振幅较小，方向固定，多为水平方向的，伴有耳聋、耳鸣、恶心、呕吐等植物神经紊乱的症状，平衡障碍较轻，而且眩晕的发生与头部运动有关，并且没有中枢神经系统的症状和体征，所以恢复起来也较快。而中枢性眩晕常常是神经内科的疾病，它主要表现为旋转或固定物体向一侧运动感，它眩晕持续时间较久，而眩晕程度较轻，有自发性的眼震，振幅较大，而且方向不固定，可能是上下、左右，没有听觉障碍，恶心、呕吐等植物神经紊乱的症状较轻，平衡障碍较严重，眩晕的发生与头部体位改变没有关系，并且伴有脑干损伤的症状，所以恢复起来也较慢一些。 而在临床上，百分之五十以上的眩晕都为周围性眩晕，所以今天我们就将常见的周围性眩晕与刚才我们所讲的颈源性眩晕进行鉴别。 在临床上，最常见的眩晕为耳石症、其次为美尼尔综合征和前庭神经元炎。 耳石症主要表现为随体位改变而出现短暂的眩晕，发作后在3-10秒内出现眼震。它的病因主要是耳石从耳膜上脱落，在半规管内随体位运动而刺激半规管毛细胞，导致机体发生强烈的眩晕。发作人群以中年女性居多。一般持续时间不超过 1 分钟，发作时伴随恶心、呕吐等植物神经紊乱的症状，并且，在发作后有较长时间的头重脚轻和漂浮感。 美尼尔综和征主要表现为发作性的眩晕，伴耳鸣和波动性、渐进性听力减退。病因不明确，可能是由于植物神经功能失调，导致内耳膜迷路的内淋巴积水而引起，多发生在中年男性和从事脑力劳动者。每次持续发作30-45分钟，连续发作数天直至完全耳聋，发作时常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。 前庭神经元炎，表现为突发性的眩晕、恶心和呕吐，伴眼震，持续发作数日而不伴听觉损伤症状，它的病因是由于前庭神经受病毒感染所致。一般持续发作24小时以上，在眩晕发病前有上呼吸道感染的病史。 在这里我列了一个表格，来鉴别颈源性眩晕和其他三个发病率较高的眩晕。首先看颈源性眩晕，它没有眼球震颤，眩晕发作和颈部体位改变有关，即固定患者头部时，使患者颈部旋转，此时如果发生眩晕，考虑为颈源性眩晕的可能大一些；而通过发病时间可以将四种疾病加以鉴别；只有美尼尔有耳聋、耳鸣及听力下降的症状；耳石症主要表现为头部旋转至某一角度时，突然出现的眩晕，即将颈部固定，使其不发生旋转，将头部旋转，此时发生的眩晕，可以和颈源性眩晕加以鉴别；前庭神经元炎主要有病毒感染的病史，且眩晕持续发作，没有发作间歇期，常持续24小时以上。二、临床应用 通过刚才的学习我们发现，眩晕的鉴别与问诊息息相关，那么问诊有哪些技巧和重点呢？首先我们需要知道眩晕是突然发作还是逐渐发作？症状是持续的还是间断的？如果是间断的，发作和缓解的诱因是什么？眩晕与体位改变是否有关系?是否有外伤、手术史？眩晕一般会持续多长时间？眩晕时是否影响听力？是否有耳鸣？是否有头痛、恶心、呕吐等其他症状？这些都是我们问诊的要点。 接下来通过一个临床病例，对眩晕的鉴别加以学习。患者，张某，男，65岁，因颈痛，伴头晕1年，加重7小时，前来就诊，现病史：患者1年前无明显诱因出现颈痛伴头晕，于我院诊断为“寰枢关节紊乱综合征”，经住院治疗后，病情好转出院。7小时前无明显诱因头晕症状加重，遂来治疗。现症：颈枕部酸痛，伴头晕，无恶心，侧卧时眩晕症状加重。患者自述，从坐位到向右侧卧时出现眩晕症状加重，为“天旋地转”的感觉，且持续1分钟左右，强烈眩晕感消失。图片 这时再回头看一下前面总结的问诊要点，这个患者的眩晕特点是短暂性、阵发性眩晕，且在向右侧卧时出现，患者有寰枢关节紊乱综合征病史，眩晕的发作时间不超过一分钟，不伴有听觉、视觉障碍，也没有头痛、恶心和呕吐等其他症状。 接下来对患者进行查体，因为患者自述他在向右侧卧时出现眩晕，所以我们可以做诱发性的一个查体，让患者在坐位向右侧卧，这时患者自述出现眩晕症状，然后我们观察到在10S后出现眼震，一分钟后左右眼震和眩晕症状消失。通过刚才的问诊及查体，我们考虑这个患者可能是为耳石症。但是，我们没有诊断耳石症的仪器，所以我们可以对患者进行一次验证性的治疗——耳石症复位，以明确诊断。三、耳石复位 讲到耳石症的复位，首先要了解耳石症的病因，我们可以看到，内耳由前庭和耳蜗组成，前庭负责平衡功能，由三个半规管、球囊和椭圆囊组成。球囊和椭圆囊称为耳石器，作用是保持人体在静动态下的姿势及运动平衡。耳石器内有感觉细胞的聚集区—囊斑，囊斑表面有一层耳石膜，耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内被称作为内淋巴的液体里游动，也就有可能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体眩晕。 我们进行耳石复位的原理是借助定向的头位活动及摆动，使脱落的耳石依靠自身重力从后或前半规管重新回到椭圆囊内，不再影响半规管的动力学作用，从而消除临床症状。复位的方法有很多，但是原理都是一样的。今天跟大家分享的是在临床发病率最高的，治疗后半规管耳石症最常用的方法。 首先，患者取坐位，头向患侧转45°，保持该头位使患者躺下，同时，头后悬30°，这时耳石在半规管内产生移动。 图片然后，使头部经过中间后伸位，头缓慢向健侧旋转90°，此时，耳石继续移动。 患者继续旋转至侧卧位，同时头向下转45°，此时可以看到耳石马上进入椭圆囊和球囊内。 最后，使患者缓慢回到坐位并头前倾30°，此时，耳石已经完全回到椭圆囊和球囊内，复位完成。需要注意的是每个体位需保持1-2 min，或至眩晕及眼震消失为止，再继续下个动作。因为患者在做复位时，每一个动作都可能诱发出眩晕和眼震，所以在复位前，一定要跟患者沟通，告诉患者接下来的动作会使其产生眩晕，嘱其不要害怕，最好有家属陪伴在旁边。四、临床应用 继续回到刚才的病例，对这个患者进行一次耳石复位后，患者自述，在右侧卧位时剧烈眩晕消失。这时我们考虑刚才的耳石症的诊断应该是正确的。但是患者仍有头晕、头胀，且在颈部旋转时加重。这时我们查体发现，患者颈枕部肌肉紧张，旋颈试验（+），双侧风池穴压痛（+）。颈椎开口位示：寰椎两侧侧块大小不等。血压：110/70mmHg，生理反射正常，病理反射未引出。考虑患者为老年男性，所以我们提请了头部MRI，并请脑病科会诊。 患者头部MRI结果显示：双侧额叶、左侧放射冠腔隙性脑梗塞。最后诊断为寰枢关节紊乱综合征和脑梗塞。在治疗上，我们予以常规的针刺、推拿、理疗两周，并在期间进行耳石症手法复位一次，以巩固疗效，并予以改善循环药物治疗。治疗两周后，患者自述眩晕症状消失80%，但仍有头胀症状，且在颈部运动时，症状不加重。这时我们考虑头胀的原因还是由于脑梗塞导致，所以建议患者继续服用改善循环药物，隔期复查。通过这个病例我们发现，在临床上，很多时候，眩晕并不是由一种病因导致，而是由多种原因共同产生的，所以，我们一定要注意逐个排查病因，千万要不能漏诊、误诊。