晋城大医院介入科周记----心源性肾动脉栓塞介入治疗一例

刘强-介入科医生

　　肾动脉栓塞（renal artery embolism,RAE）指肾动脉及其分支内血栓形成或被其他异常栓子阻塞，导致肾组织缺血、梗死，甚至出现肾功能减退及肾衰竭等一系列症状。

最近收治一例心源性肾动脉栓塞患者行介入治疗，报告如下： 患者男性，68岁，主因“左侧腹痛3小时”入院。

　　患者于2022-6-7晚11时无明显诱因突发左腹刀割样疼痛，难以忍受，伴干呕，无尿频、尿急、尿痛及明显肉眼血尿。遂急诊就诊于我院。

入院查体：左侧腹壁略紧张，左腹部有明显压痛，无反跳痛；右腹无压痛、反跳痛、肌紧张。双腰曲线对称，双肾区无隆起，双侧肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。

入院后行腹部CT平扫+增强提示：左肾多发低密度影，考虑肾梗死；左肾部分动脉闭塞（栓塞可能）。左肾囊肿。右肾结石。

明确诊断为左肾动脉栓塞，左肾梗死。

腹部增强CT提示左肾面积较大的梗死（红箭头），肾内动脉部分分支闭塞。左肾下极可见巨大肾囊肿。 我科急诊会诊，考虑左肾动脉栓塞，左肾梗死。建议急诊取栓治疗，同时积极查找肾动脉栓塞原因。

　　距发病13小时，行肾动脉造影并左肾动脉取栓治疗。

右肾动脉造影未见明显异常。 左肾动脉造影可见左肾内分支闭塞，多角度观察，见左肾前段动脉开口闭塞，上前段、下前段和下段动脉开口可见明显充负影。 6F长鞘支撑下，引入6F导引导管通过闭塞段，于上前段、下前段及下段动脉反复抽吸。 未抽出明显血栓，但主干已良好再通，考虑因反复操作，对栓子形成了机械碎栓，栓子碎裂后向远端逃逸。下前段动脉开口可见一小夹层，未影响血流。 术后患者腹痛症状消失，有轻度发热症状，对症处理后好转。

　　术后反复追问病史，患者房颤病史多年，平素口服华法林行抗凝治疗，未规律监测INR，本次入院行凝血功能测定：INR 1.04，未达标。

术后积极给予足量低分子肝素抗凝，请心内科会诊，向口服抗凝药物过渡（利伐沙班20mg/日）。

术后一周复查ECT-肾动态显像+肾小球滤过率（GFR）测定：1、左肾血流灌注正常，肾脏浓聚功能正常，排泄功能下降；2、右肾血流灌注正常，肾脏浓聚功能正常，排泄功能下降；3、双肾GFR：左肾GFR＝34.82ml/min，右肾GFR＝45.81ml/min。结合年龄考虑左侧肾小球滤过功能轻度受损，右侧肾小球滤过功能轻正常。

尽早开通血流，最大程度保留了患肾功能。

术后一周复查双肾动脉血管彩色多普勒：腹主动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发）。右肾动脉开口处流速升高，建议复查。双肾内动脉分支无明显血流异常。 患者顺利出院。院外规律口服利伐沙班抗凝治疗，同时积极改善心功能，控制糖尿病等相关危险因素，定期复查。

　　小结

RAE主要由来自于它处的栓子栓塞所致，其中90%的 栓 子 来源于心脏，主要见于房颤、室壁瘤或心肌梗死患者，其中房颤、动脉粥样硬化是引起RAE的主要因素，部分主动脉疾病如主动脉瘤合并附壁血栓，主动脉夹层等也可成为RAE的栓塞来源。

根据病因及病理改变，RAE一般分四型：①病理性或自发性，在肾动脉病变基础上发生。②肾蒂外伤后形成栓塞。③肾或肾蒂手术后形成栓塞。④由身体其他脏器的血管内栓子转移至肾动 脉者，以心、肝、脑等栓塞脱落后游动至肾动脉的继发栓塞为常见。由肾动脉狭窄病变并发的RAE，起病缓、多有侧支循环的建立；其他三型系急性栓塞，无侧支循环建立的时机，会导致急性肾缺血坏死。此外一般左肾梗死的发生率是右肾的２倍。栓子脱落造成肾动脉或分支的栓塞是肾梗死最常见的原因。

RAE常见临床症状可表现为腹部或肾区疼痛，高血压或肾功能不全。因其临床表现不典型，易造成误诊漏诊，临床上需与各种原因导致的急腹症，肾结石，肾自发性破裂等进行鉴别。急诊腹部CT平扫+增强扫描可为我们提供更多的诊断信息。

肾动脉栓塞，尽早恢复血流是治疗的根本目标。肾缺血的耐受时间为60-90min，如果能在3小时内开通血流，肾功能可能恢复良好。但目前仍无12小时、24小时或更长时间窗开通血流患者获益的证据。本例患者在发病13小时后开通闭塞血管，患者肾脏仍然保留了良好的肾功能，可以证明，早期开通血管仍是治疗的核心。

按照目前心、脑急性缺血的救治理念，提倡时间就是心肌、时间就是大脑。这里我们也提出时间就是肾脏。如临床能早期识别，早期诊断，早期进行血流再通干预，患者将会取得较大的获益。

介入治疗以其快速，有效，微创、安全等特点，往往能在最短的时间内对患者进行救治，同时取得良好血管再通效果，值得推广。由于RAE往往具有不同的病因，故急诊血流再通的基础上仍需结合药物治疗，溶栓治疗等多种手段。本例患者急诊介入治疗时并未明确病因，开通血流后保留了良好的左肾功能，术后明确为房颤栓塞，联合后期抗凝取得了良好疗效。