复杂外伤性脑脊液漏解决方案：双切口经皮下隧道带蒂筋膜瓣颅底修补术

华西颅脑创伤

颅底

切口

手术

骨膜

脑脊液

修补

带蒂

血供

筋膜

头皮

—华西医院神经外科颅脑创伤关俊文团队

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由开放性颅脑创伤所导致的脑脊液漏通常具有迟发，高流量的特点，我们通常采用二期带蒂筋膜瓣的移植手术来解决。但由于颅脑创伤本身的复杂性以及一期手术对术区的破坏，可能导致手术本身困难程度的增加，需要个体化的术前设计方能更好的达到手术目的。

　　我科近期收治一名12岁的外伤性脑脊液漏患儿，该患儿一年前因“颅脑外伤”于当地医院开颅治疗（具体不详），术后出现创面感染，行创面“植皮”。3+月前，患者出现脑脊液左鼻漏，当地医院考虑为“脑脊液额窦漏”，行开颅修补术。1周前患儿再次出现脑脊液左鼻漏，遂入我科。

该患者具有如下特点：
1，患者III期修补术并未采用常规的冠状瓣，而是采用了不常见的经眉直切口，该切口虽然离术区更近，但对外观及额部头皮血供有明显影响。
2，I期急诊开颅手术已经将常用的额部骨膜瓣消耗殆尽，本次手术需另寻带蒂筋膜瓣来源。
3，额部皮瓣移植区域已经非常脆弱，本次手术需要避开该区域，势必不能采用常规冠状瓣入路。
4，额部皮损众多，延长切口势必引起局部头皮血供不足，同时可能损伤左颞面神经分支区域。

5，修补术后遗留面积大小为4*2.5cm大小的颅骨缺损区域，可以作为颅底修补入路。

总之，该患者已经经过三次手术，如何在避开植皮区域的 前提下寻找到合适的带蒂皮瓣进行颅底修补需要精心设计。

经术前讨论，拟采用双切口入路，切口I采用原眉部直切口，以利用其靠近术区的优势，切口II为供骨膜瓣区，该切口远离额部原切口，避免影响额部头皮血供，不将两切口末端相连是为了避免损伤颞部头皮血供及面神经分支。 由于两切口末端不相连，因此我们术中拟将区域I的骨膜瓣经过皮下隧道转移至区域II，方便我们经颅骨缺损处进入颅底进行带蒂筋膜瓣的修补。 实际手术过程如下： 双切口制备骨膜瓣（图1） 逐步暴露颅底（图2） 逐步暴露颅底（图3） 游离颞肌瓣修补颅底（图4） 游离颞肌瓣修补颅底（图5） 皮下造隧道（图6） 经皮下隧道转移骨膜瓣（图7） 骨膜瓣长度正好（图8） 骨膜瓣膜性修补前颅底（图9） 生物蛋白胶予以密封后手术结束（图10） 术后患者恢复良好，未再次出现脑脊液漏 术后患者恢复良好，未再次出现脑脊液漏

　　小结

对于专攻神经损伤重建的医者，不仅会面对复杂多变的原发伤情，还会面对各种各样的医源性损伤，如何针对不同的病情设计个体化的手术方案不仅考验术者的手术操作水平，更对术者的临床经验乃至想象力提出更高的要求，笔者以为，这也是复杂颅脑损伤重建与修复手术的魅力所在。

关俊文教授点评：对于多次手术修补颅底的患者再次手术，确实会出现选择困难的局面。此患者为儿童，多次行颅底修补效果不佳，另外，有额面部植皮的情况，再次手术可能导致术区头皮缺血、坏死，考虑诸多因素，我们设计了这类既能够满足代替皮瓣的供血，也能够满足植皮区域头皮的血供手术方案，确实巧妙的避开了术区的困难，利用皮下隧道连接了带蒂骨膜筋膜瓣能够重建颅底，此类病例值得大家参考！（袁轶恺 关俊文）