冈上肌肌腱全层撕裂手术后该如何护理和康复

红丁

肩关节

术后

练习

患侧

肩袖

患肢

康复

肌腱

健侧

外旋

来自专栏 医学科普

　　肩袖冈上肌腱全层撕裂通常发作在老年患者身上，其发病率占所有肩关节疾病的30%左右，并且60岁以上的老年群体发病率为40%左右。此外，如果年轻人从事体力劳动或者体育运动，也可能产生肩袖肌腱撕裂问题，导致局部疼痛出血以及肿胀、无力、活动受限，需要到医院接受关节镜下冈上肌腱的修复手术，术后需要很好的护理和康复训练。

1、护理伤口

只要是做手术就会有伤口，患者需注意伤口的清洁卫生，保持伤口的干燥，防止伤口的感染。避免污水或者污浊的空气影响伤口的恢复，尽量不要穿紧身不透气的上衣，应当穿宽松干净的棉质上衣。两周以后进行拆线。术后3周、6周、3个月、6个月复查4次。以后每到术后整年时复查一次。复查的目的是让医生检查您的肩关节康复情况，是否存在问题，指导您进行下一步的康复治疗。术后0-6周是最大限度保护期，6-8周是中度保护期，术后8-12周是早期功能锻炼和肌力增强期，术后12周~12个月是后期肌力强化期，要在不同的护理阶段采取不同的护理方式。

2、加强营养

术后的患者大多身体虚弱，需要加强营养，增强患者的抵抗力和免疫力。可以制定合理的饮食，保持饮食的均衡，多吃些高蛋白、高维生素食物，有助于预防伤口感染的发生。常见的有蛋奶类食品或者是豆制品以及水果蔬菜(西红柿、南瓜、苹果、猕猴桃、菜椒、橘子、柚、红薯、芹菜、胡萝卜、樱桃、红椒、黄椒、青花菜、草莓、芥蓝菜花等)、瘦肉以及鱼肉、芝麻、海参等都是含有优质蛋白的食物。饮食要清淡，多喝一些有营养的粥，常见的有小麦红豆粥、银耳莲子粥、山药红枣粥、牛奶燕麦粥、莲子糯米粥、糙米排骨粥、什锦甜粥、芹菜瘦肉粥、萝卜瘦肉粥、青菜瘦肉粥等。注意规律饮食，禁吃生冷、辛辣、刺激性的食物，避免吃油腻性的食物。

3、注意固定

手术后最关键的问题是外部固定，适当保护肩关节，有利于肩关节无张力的愈合。肩袖肌腱撕裂愈合过程是在零周到六周范围内慢慢的愈合，到6周一般会实现疤痕的基本愈合，但这个愈合不是太牢固，一般到三个月左右，会实现一个比较牢固的愈合，关节里面的肌腱完全愈合需要6个月的时间，到九个月才会有好的延展性，上臂活动力量的恢复时间为1年。六周以内尽量让整个肩关节处于制动状态，用吊带或者护具(巨大撕裂)，给他做肩关节的制动，最好是保持在一个外展位，否则修补部位会因为受到外力而产生撕裂现象，佩戴支具时间一般6-8周，巨大撕裂延长至10周。患者不能随意将吊带拆除，更不能用做手术的手臂进行体力活动，睡眠时采取仰卧位，并在上臂后方放置一个枕头或毛巾来支撑肩部，使肩处于最舒适的位置。

4、康复治疗

影响康复程序的因素:肌腱和骨的质量；年龄;损伤性质(急或慢);撕裂大小(小:<1cm;中:1-3cm;大:3-5cm;巨大:>5cm);职业;期望活动水平;康复潜力(病人主观能动水平)康复治疗以缓解疼痛，提高关节活动度，提高肩关节周围肌肉肌力为主。关节镜下肩袖修补术后的术后康复必须个体化。

5、功能锻炼

术后肌腱逐渐愈合，容易发生粘连，经过长时间粘连，肌肉就容易发生萎缩，从而会影响肌腱的活动，所以要在术后肌腱逐渐愈合之后对肩关节活动范围开始训练，术后小肩袖损伤4-7天，开始被动锻炼，大一点的肩袖损伤10天左右开始锻炼。活动度范围的训练主要是四个方面，前屈、内收、外展、外旋这四个功能。进行术后功能锻炼时，每天尽可能做5-6次。每次持续5-10分钟。进行锻炼前可对手术侧肩关节进行充分的热敷以利于改善关节活动度，锻炼后肩关节要立刻进行冷敷，以利于消肿，冰敷时间20分钟，避免患肢突然运动和频繁活动。若肿胀疼痛明显，发热明显，可增加冰敷时间，每2小时可冰敷一次。关节的肿胀会伴随整个练习过程，直到患侧肢体功能基本恢复，若练习后30分钟内疼痛缓解，则活动为可耐受范围。若肿胀持续不消退或突然增加，则立刻停止练习，增加冰敷时间，尽快就医咨询。肩袖损伤后修复的三个阶段包括：炎症期（7天）、增生期（2-3周）及重建期（12-26周）

①术后(0-6)周，这个阶段训练是最大限度保护期，不要主动活动肩关节，以保护修复组织的愈合，可以在好手的帮助下进行相关的被动活动，只要肌腱进行有效的活动，就不容易发生粘连。切记早期和中期，肌腱术后吻合的牢固度没那么强，活动强度要小，防止伤口再次开裂。

a、术后第一天开始，仰卧张手握拳：主动缓慢握拳到极限，缓慢用力张开五指，握5秒，伸5秒，20个/每次，6周后可停止练习。

b、术后笫2天开始，左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下，每次12-36下，每天2次。6周后可停止练习。

c、术后笫3天开始肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一屈为1下，每次5个，每天2次。6周后可停止练习。

　　D、术后七天到两周

摆动、旋转练习：健侧手臂托住患肘，弯腰90度背部与地面平行，患侧手臂放松，进行患肩前后左右被动摆动。5个/组，2次/天。健例手托患侧手顺时针和逆时针各5圈/次，2次/天，以不引起肩关节疼痛为主。

肩关节前屈(家属帮忙)：患者应平卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽可能上举达最大角度，并在该角度维持1分钟，反复做5个。(不引起疼痛为宜。)

肩关节体侧外旋：患者平卧床上。患侧肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时同样维持1分钟。(基本是零度)

(耸肩、夹肩)各5个/次，2次/天

　　E、术后两周开始：在不引起肩部疼痛的情况下，进行肩关节被动（注意不能由肩周肌肉发力）摆动和划圈练习。

摆动练习：健侧手托患侧手臂，弯腰90度后背与地面平行，患侧手臂放松，在健侧的带动下进行前后左右四个方向的摆动。术后两周每天摆动一次，每次1分钟。术后4-6周，每天摆动两次，每次两分钟。健例手托患侧手顺时针和逆时针各5圈/次，2次/天，以不引起肩关节疼痛为主。

　　F、术后3周开始，根据个人情况，训练时卸下支具，被动活动肩关节和肩胛骨稳定性练习。（关节不活动）。肩膀可以适当的做一些主动活动。

（1）钟摆运动：患者身体前屈(弯腰)，双手下垂(或健手扶桌)，做前后左右摆动及顺、逆时针划圈，3次／天，5圈/次。训练时确保这项运动是被动的，由躯干发动并带动肩关节在不同平面做小弧度运动。　　

（2)肩关节前屈：坐位趴桌子练习-健侧手托住患侧前臂，在健侧的带动下患肢手肘向前滑动，以疼痛耐受为宜，每天一次，每次一分钟。　　

(3)肩关节外展：侧位趴桌子练习-健侧手托住患侧前臂，在身体的带动下患肢手肘向前滑动，以疼痛耐受为宜，每天一次，每次一分钟。　　

（4）被动外旋练习：仰卧外，患侧上肢处于外展30°-45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面，健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。关节被动活动：(步骤为：摘除支具→练习→佩戴支具→冰敷)

　　G、4周之后，在角度能够允许情况下逐渐增加手肘滑动距离，每天增加到两次。

肩关节内旋：仰卧位，在肩胛骨平面，肘关节固定，健侧手辅助患侧手朝向肚脐方向运动。

.. 肩关节外旋：仰卧位，在肩胛骨平面，肘关节固定，健侧手辅助患侧手朝向外上方向运动。

　　②术后6-8周为中度保护期的康复，

不要主动活动肩关节，保护修复组织的愈合，继续第一阶段的练习，改善关节活动度，减轻术后疼痛并开始在外力协助下主动运动肩关节，避免主动抬高手臂。(6周内外旋限制在30°内，8周内限制在60°)，部分主动练习一般在6周后开始，巨大肩袖修复术的患者要到8周左右才可以进行。(每次活动时间不超过20分钟) 主动前屈练习需仰卧位，患侧上肢处于外展30°-45°，主动抬高患肢(不要超过90度)，如果吃力可在健肢的助力下上举患肢，每日3次，逐渐增大锻炼活动度，训练时避免疼痛。

　　

　　④术后8-12周，(巨大撕裂根据具体情况推迟训练时间)早期功能锻炼和肌力增强期，所有的训练均保持在肩关节平面以下，针对接近生活需要的功能慢慢开始进行恢复，把康复融入正常生活中进行，生活中需要哪些功能，我们就去练习哪些功能。比如穿脱衣服，做家务，刷牙，洗脸，洗头等等。(术后6-12周为肌腱与骨的愈合期，关节里面的肌腱完全愈合需要6个月的时间，到九个月才会有好的延展性，物理治疗要严格控制)。三个月时活动范围接近正常即可（前屈160度，外展80度，外旋45度）。

a、主动前屈练习：仰卧位，主动抬高患肢，逐渐增大锻炼活动度。

b、主动外旋练习：患侧上臂贴胸，肘关节弯曲90°，主动外旋，逐渐增大活动度。

.. C、主动外展练习：患者主动外展患肢，逐渐增大锻炼活动度。

D、爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进，可用健侧辅助下进行。每次15个往返，每天2次。

E、屈肘展肩：以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量内收和外展。一收一展为1下，每次12-36下，每天3次。

F、内收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢内收，患侧手尽量探摸健侧肩部(左手够右肩)，并逐渐向后探摸健侧肩胛部，还原复位后重复上述动作。每次12-36下，每天3次。　　

G、外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后复原，每次12-36下，每天3次。　　

J、站立位利用棍棒等进行前屈、外展、外旋、背后上提等练习，均为3次/d，5~10个/次；

k、肩袖肌群等长收缩、三角肌等长收缩练习。(如视频所示)患者仰卧位，在各方向上施予前臂轻柔阻力，使患者进行抗徒手阻力的节律稳定性练习。

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⑤手术后第13周到第24周，开始上肢肌肉力量锻炼，第24周之后，可以开始一般正常的日常生活。本阶段的康复目标是解决残余活动度问题，使肌力和柔韧性达到正常水平，尤其是注意后关节囊的牵伸锻炼。关节囊和韧带的柔韧度和稳定性恢复后才可尝试过头运动。术后12周就可以进行抗阻力练习，抗阻力练习和牵伸练习一直要持续至术后1年，使肌力达到最大，获得最佳的疗效。到12周肌腱与骨巳愈合，但关节里面的肌腱完全愈合需要6个月的时间，到九个月才会有好的延展性。

a、肩关节后伸等长收缩练习：后背靠墙站立，上肢在体侧伸直下垂，手向后推墙，保持5秒，然后放松，每组10次。

b、肩关节外旋等长收缩练习：站在墙角，屈肘90度，上臂夹于体侧，前臂贴在墙壁后外旋用力推墙壁。保持5秒，然后放松，每组10次。

C、肩关节内旋等长收缩练习：站在墙拐角或门框，屈肘90度，前臂贴在墙壁后内旋用力推墙壁，保持5秒，然后放松，每组10次。

D、肩关节内收等长收缩练习：在体侧夹一小枕头用力内收，坚持5秒，每组10次，每天3组。

E、肩关节内旋练习：患侧卧位屈肘90度，手持1kg的哑铃，向体侧内旋抬手举物，慢慢放下，每组10次，每天3组。

F、肩关节外旋练习：对侧卧位屈肘90度，手持1kg的哑铃，向外侧外旋抬手，慢慢放下，每组10次，每天3组。

G、复合运动训练：通过划船动作或做游泳动作练习，把内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等多方面动作联合起来练习肩关节的活动。3次／d，10分钟／次。　　

D、肌力练习(弹力带)

① (肩关节前屈)患者取直立位，弹力带抗阻力肩关节前屈，定住3-5秒，10个/组，4组/天(16周之后开始)

②（前屈30°弹力带外展练习）站立位，肩关节前屈30°,双手握紧弹力带，肘关节尽量伸直，用力展开拉至水平，定住3-5秒，10个/组，4组/天。

③（弹力带体侧内旋练习）坐位，在患侧肩下肘关节处夹毛巾或枕头，肘屈90度,弹力带固定于患侧旁边柱子上,患侧握紧弹力带，用力往内侧拉，贴至腹部或至极限处定住3-5秒，10个/组，4组/天。

④（弹力带体侧外旋练习）坐位，在患侧肩下肘关节处夹毛巾或枕头，肘屈90度, 弹力带固定于健侧旁边柱子上,患侧握紧弹力带，用力往外侧拉，至极限处定住3-5秒，10个/组，4-6组/天

E、单侧屈肘展臂:背部靠墙，单手上举。

F、上举牵拉练习：面对墙站立。患肢抬高,患侧手扶在墙上。使身体尽量贴近墙面,手尽力伸向上方。在达到最大程度时维持1分钟。

 G、外旋牵拉练习：找一处比上身宽度略宽得门框,将两臂抬平,肘关节屈曲,双侧前臂扶在门框上,使身体尽量向前倾,达最大程度时保持1分钟。

　　⑥关节里面的肌腱完全愈合需要6个月的时间，因此半年以后可以开始关节的日常轻微的运动，游泳等运动至少要6个月以上，对抗性运动最好在一年以后进行。一般来说半年时可以恢复基本的活动范围，但关节还会有不适的感受，一年以后基本就可以恢复到完全顺畅自如的关节功能。

　　由于每个人的体质不一样，恢复时间也不一样，整个康复疗程比较长，术后需一年的时间去恢复甚至更长。患者术后需制动六周才能开始功能训练；三个月后肩袖组织可达到牢固愈合，通过早期功能锻炼，患者在术后三到六个月就可以恢复正常活动。半年内肩袖组织强度可恢复到原来的八、九成；一年后，肩袖组织可以完全恢复到原来的运动水平。肩袖撕裂术后的康复治疗非常重要，因为手术只能恢复一半的肩膀功能，而术后的康复治疗承担着另一半的作用，一方面要考虑适当的康复训练时机，将会影响到关节活动度、肌力和功能的恢复。另一方面要顾及手术修复组织的时间，康复训练必须在二者间寻求平衡，所以患者应当尽量保持积极乐观的心态，严格按医生的指导意见进行训练，手术基本不会留下后遗症。相反，如果肩袖撕裂不做微创手术，肩袖组织会发生肌肉萎缩、脂肪化，肩袖性关节病，关节的不稳定，继发性关节挛缩症，肩膀的功能将受到明显的影响，严重者还会造成关节功能病废。

6、告知事项(来自专栏骨科术后运动康复):

①术后6周内禁止主动肩关节用力；6周后，肌腱和骨头初步的愈合，可以做一些主动的活动。②术后3个月内禁止后伸、用力耸肩、投掷、过度内收、外展位外旋；③术后半年内禁止提重物；④在术后早期会出现紧张、僵硬感,康复时会遇到难度；⑤康复治疗3个月后即将开始力量练习时,疼痛会有明显减轻，但患者仍不能向患侧卧位睡眠。疼痛性质可能主要是肌肉酸痛,但会逐渐减轻。⑥在术后3~4个月会出现一个停滞期。在3个月时肌力明显弱,6个月时被动ROM应基本正常,极度内外旋时仍有僵硬感；这时可以进行正常的活动，但运动量不能过大、负荷过重，不利于肩袖的恢复。因为我们把损伤的肌腱通过一个铆钉，钉到骨头上面，把它缝合好以后，这个肌腱和骨头的愈合时间要至少要16周左右的时间。⑦天气变化引起疼痛情况；⑧肌力恢复是一个缓慢过程,患侧上臂活动力量的恢复时间估计为1年甚至更长，康复锻炼也必须坚持1年。⑨三分靠手术，七分靠康复，手术只是解决了结构问题，并不能让你回归正常生活所需要的功能，康复是一个连续的过程，连环相扣，因为各种原因导致康复暂停，都可能影响甚至延缓整个康复的进程，导致功能恢复停滞不前甚至倒退。参考文献《运动损伤康复治疗学》

7、总的康复训练原则:

首先是促进愈合，其次恢复肩关节活动度，最后是肌肉力量训练。所有运动以不引起疼痛为标准，在运动中如果引起疼痛可能会造成损伤，需迅速停止运动并冷敷，如果疼痛无法缓解，马上就医。

8、该手术而不做手术最后的结果

该做手术而迟迟不手术，肩袖损伤的病程会持续进展。从症状上主要表现为疼痛持续，逐渐加重。肩关节无力不会自发改善，并且逐渐加重。肩关节功能会逐步丧失，抬肩等功能动作不能完成，影响生活质量和社会活动能力。肩袖肌肉萎缩后，会出现脂肪浸润的病理改变。对肩关节功能造成永久性不可逆损害。肩袖撕裂病情发展到后期，还可以导致肱骨头上移，继发肩关节骨性关节炎（肩关节软骨磨损），最后不得不接受反肩关节置换等更复杂手术。因此，对于应该手术而迟迟不做手术的肩袖损伤病人，会延误治疗时机，导致后期想手术的时候，面临手术难度加大，手术效果降低，手术费用增加的困境。