持续性自发性气胸病因学之——何为次生医源性肺损伤：示例、成因及对策

老华头

Author：Lao Hua Tou's team

总结一下：1.在持续性SP中，次生医源性损伤仍占有一个不容忽视的权重，且主要见于内科医师的胸腔置管操作中；2.准确和在有效时限内的操作前影像学定位是避免此类事件发生的关键；3.掌控有度的操作柔韧性和准确性任何时候都是重要的，也是呼吸专科医师必备的专业技能和训练；4.对次生医源性损伤的及时识别和处理也同样重要——如果我们前面未能有效避免这一事件发生，那么后面仔细、深入的影像学判读可能会帮助我们及时做出识别和予以补救。

79岁老年女性患者，既往无SP病史，此次为首次发病，但已持续漏气2月有余。

影像学显示少量胸膜下肺大泡，但引流管（猪尾管）与肺组织的关系更引人注目：有一部分肺组织是被引流管悬吊着的，而引流管似乎深入了肺组织之中——值得注意的是，尽管这个患者影像学显示了广泛的胸膜黏连，但引流管所在位置及附近并无明显黏连，相反，周围肺组是充分游离的：

引流管似乎贯穿了部分肺组织：

部分肺组织被引流管悬吊着，引流管似乎贯穿了部分肺组织：

胸腔镜下（除了广泛的胸膜黏连）证实了影像学判读：引流管贯穿肺了部分组织，入口、出口和路径均清晰可见（如图）。

这样，持续漏气的原因就找到了——在拔出引流管，处理好两个创口之后，漏气便终止了。

同时，胸腔镜下也证实了影像学的如下判读：尽管存在广泛的胸膜黏连，但引流管所在位置及附近并无任何胸膜黏连，肺组织游离的非常好！既如此，损伤又是如何可能或如何发生的？

我们历时凡10余年的内科胸腔镜自发性气胸（SP）诊疗实践与研究，尤其是汇聚了来自各地的疑难、复杂或久治不愈的案例，使的我们在SP病因与机制上获得了一定话语权——在这一领域，我们的一个有充分数据支持的非常重要的结论就是：除了感染、肿瘤等病变的直接破坏，几乎所有的SP都与胸膜下肺大泡（SPB）有关，而不管其基础肺部疾病是慢阻肺，还是非慢阻肺，后者如尘肺、间质性肺疾病等以肺组织收缩、硬化为主要病变的疾病！当然，在目前SP诊疗水平尚有待提高和发展不均衡条件下，如今天的病例所示的次生医源性损伤，在持续不愈的SP（即持续性SP）中占有一个不容忽视的权重！

至于其发生，则主要见于内科置管——外科同仁通常是置入更粗大的引流管，为何却较少发生此种损伤，其原因何在？这是因为内外科的置管完全不同：后者是通过切开胸壁来放置引流管，在置管前会先进入手指探查和分离入口处及附近可能存在的黏连，有了这个操作程序，就可以避免大多数的置管相关的肺组织损伤。而内科置管无论是放置粗管还是现在普遍采用的猪尾管，都是用止血钳或粗大套管针（过去）或以引导穿刺针（目前）等尖端锐利的器械直接突入胸膜腔，所以在任何有肺组织紧贴胸壁或仅仅是距离胸壁较近时——而并非总是与黏连有关，操作柔韧性及器械的锐利程度也是造成损伤的重要变量——都可能直接刺伤肺组织和将引流管误置入肺组织之中，在紧急置管情况下就更是如此。

要防范其发生其实也很简单：除了极其特殊的紧急情况，操作前——注意，此处操作前的含义是定位后紧接着进行置管操作，而不是依据之前数天，哪怕间隔一天、甚至半天都不行，因为SP是非常多变的——明确或满意的影像学定位至关重要：只要在严格的影像学定位指导下进行操作（许多情况下则要在CT引导下操作才成），然后操作时尽可能准确和轻柔，尤其是在进入胸腔的关键环节上要有很好的手感和柔韧性，控制住深度和速度，确保在任何时候都不会有失控的情况发生。

补救措施则是：由于次生医源性损伤在持续性SP中占比不容忽视，因此对此类患者，精到的影像学判读，尤其是适量胸腔内游离气体条件下的不同体位扫描对识别损伤一如识别黏连一样非常有用。在发现后及时给予适当处理，必要时转入有条件医院或科室进行专业处理。

总结一下：1.在持续性SP中，次生医源性损伤仍占有一个不容忽视的权重，且主要见于内科医师的胸腔置管操作中；2.准确和在有效时限内的操作前影像学定位是避免此类事件发生的关键；3.掌控有度的操作柔韧性和准确性任何时候都是重要的，也是呼吸专科医师必备的专业技能和训练；4.对次生医源性损伤的及时识别和处理也同样重要——如果我们前面未能有效避免这一事件发生，那么后面仔细、深入的影像学判读可能会帮助我们及时做出识别和予以补救。