头痛吃“去痛片”15年仍发作，药停了反而不痛了——药物过量性头痛（263）

南石医院头痛中心杨越峰

64岁的张大爷有一个顽疾，头痛十六年了，每天下午五点到六点之间都要发作一次，头顶部剧烈灼胀痛，需要用衣物包裹，服用“去痛片1-2片”，症状半小时左右缓解。15年来每天均有发作，“去痛片”成了张大爷随身携带的“宝物”，可以不吃饭，不喝水，药是不能不吃的，但也除不了根，每天仍发作。张大爷是苦不堪言，不过也无奈的习惯了每天吃去痛片的日子。前几天在网上发现我们医院有头痛专科，魏主任是南阳市卒中学会头痛分会会长，就来挂了魏主任的号。这是门诊的检查，应为考虑患者为慢性每日头痛，药物过量性头痛，张大爷服用的去疼片含有“咖啡因”，就收入院了。

发泡试验固有型，大量分流，右心声学造影阳性

可疑卵圆孔未闭

入院后完善了相关检查，停用“去痛片”，给予“丙戊酸钠、普瑞巴林”预防头痛发作，他的剧烈头痛没有发作，有时感觉头部隐痛，间断给予“双氯芬酸钠胶囊”口服，头痛可以控制。

药物过量性头痛

　　2013年的全球疾病负担调查结果显示，药物过度使用性头痛（medication overuse headache, MOH）是发病率在世界范围内为普通人口的1%～2%，在慢性每日头痛病人中约占11%～70%，全球约有6300万MOH病人，在全球所有疾病的寿命损失年排名中，MOH排第18位。虽然其他原发性头痛也可以发展成为MOH，但MOH通常是在进行性恶化的偏头痛的基础上增加服用急性镇痛药物导致的。MOH是一种致残性且全球发病率较为普遍的疾病。目前提倡MOH患者首先戒药然后预防治疗的方法，实际上在临床中是较难实行的。

　　女性多见,男女患病比率约为1:3.5,多见于30岁以上患者。患者常有慢性头痛史,并长期服用治疗头痛的急性药物。MOH患者原发性头痛为偏头痛者最多见,约占65%，其次为紧张型头痛,占27% ,偏头痛合并紧张型头痛或其他类型原发性头痛者占8%。头痛每天发生或几乎每天发生，原有头痛的特征包括程度、部位、性质等发生变化,常伴有所使用止痛药物的其他副作用。患者往往有焦虑、抑郁等情绪障碍或药物滥用的家族史。

诊断

国际头痛分类第三版（ICHD-3），共包含3项主要诊断标准：

A.患者之前曾患原发性头痛，目前每个月存在头痛症状≥15天；

B.定期使用一种或多种用于急性和/或对症治疗头痛的药物，超过3个月；（每月麦角碱、曲普坦、阿片类药物或复方止痛药或任意急性药物混合使用≥10天，单一成分止痛药使用≥15天）

C.不符合ICHD-3的其他诊断。

注意：过度使用是指药物使用的天数，而不是每次服用药物的剂量。

另外如果出现以下两种情况，更有助于确定是不是药物过度使用性头痛：1.用药期间头痛出现或明显加重；2.停止使用止痛药物后，2个月内头痛消失或恢复为原来的状态。

分类

根据国际头痛分类第三版（ICHD-3）分为以下八大类：

1. 麦角胺；

2.曲坦类；

3.单纯镇痛药（通常是非甾体类，如对乙酰氨基酚，阿司匹林）；

4.阿片类；

5.复方镇痛药；

6. 联合用药a（但每一个单独的药并不过量）；

7.联合用药b（具体不详）；

8.其他药物所致过度使用性头痛。

国内引起药物过度使用性头痛的常见药物主要是含咖啡因的复方制剂，包括去痛片、复方阿司匹林、酚咖片、脑清片及某些中成药（如刺五加、双黄连、黄芪等），另有少数过量使用布洛芬、对乙酰氨基酚、曲马多、麦角胺的患者。国外曲普坦类药物、单方或复方止痛制剂多见。

治疗

非药物干预

非药物治疗策略主要包括患者教育、生活方式管理和避免触发因素。

简单健康教育应作为MOH程序化治疗管理的第一步，使患者认识到过量用药也会导致头痛。

其次，改变药物过度使用的模式需要对患者的行为和用药进行综合干预，为此可以让患者使用头痛日记来记录发作频率、严重程度、触发因素等。此外，认知行为治疗等同样有助于改善患者的头痛，生活习惯上，减少头痛的恶化因素，包括保证睡眠卫生、戒烟、运动等也是有帮助的。

最后 撤除过度用药的目标不仅仅是为了解除药物引起的头痛，同时也是为了提高患者对急性和预防性治疗的反应性。戒断过度使用的药物是治疗MOH最主要的任务。停止过度使用的药物后可以使偏头痛的发作频率降低51%。

戒断治疗主要是戒除最初导致MOH的药物，其中包括两种方法：完全直接戒药和逐步戒药。大多数专家的意见是认为直接戒药（非苯二氮及巴比妥类药物）比在4-6周内逐步戒药效果更好，而对于过度使用苯二氮、巴比妥类药物，建议逐渐减药。

“戒断治疗的类型（住院、门诊、仅仅建议），一般不会影响治疗成功率和复发率”（A级推荐）。对于服用麦角胺、曲普坦、对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体类镇痛药物的病人，大多数头痛专家推荐门诊戒药。对于不能完成门诊戒药的病人，或者合并有精神、情绪障碍（严重焦虑或过度使用苯二氮、巴比妥类药物），大多数专家建议住院戒药治疗。

其它非药物治疗包括：枕神经阻滞、枕神经刺激、针灸治疗、心理治疗等。

　　过渡治疗 可以使用有限的既往未使用过的镇痛药物治疗或对症处理，包括：非甾体类、激素、苯二氮类镇静药物等。

戒断治疗 常见的戒断症状如头痛加重、恶心、呕吐、低血压、心率减慢、睡眠障碍、烦躁不安、焦虑等，可适当应用抗抑郁药、抗焦虑药，恶心、呕吐者可用甲氧氯普胺，呕吐明显者需要补液。

国内外大多数专家推荐急性期每周服用对症镇痛药物少于2次。因此，在面对急性期戒断性头痛时，应严密监测对症镇痛药物的剂量。一些病人在戒药过程中出现焦虑症状，需要使用抗焦虑药物，但应尽量避免超过1周。

　　预防性治疗：加用预防性药物（主要有β阻滞剂、部分抗癫痫药（如丙戊酸、托吡酯）、钙拮抗剂（如氟桂利嗪）、抗抑郁药（如阿米替林）、肉毒素等）。

焦虑与抑郁病人表现为疼痛的躯体化症状与随眠障碍已经是十分普通的共识，这共病无疑将与头痛形成恶性循环。同样，众多报道提示慢性头痛病人存在痛阈下降，这种下降除了心理层面的问题，同样还要考虑到是否存在神经病理性疼痛的问题，国内学者采用普瑞巴林治疗MOH有效。

预防复发

MOH复发率较高。患者复发主要发生在撤药后1年以内。影响复发的两个重要方面是：一是原发性头痛的类型（紧张型头痛或偏头痛合并紧张型头痛有着更高的复发率）；二是规律服用镇痛药物的时间。