<p class="ql-block">Author：Lao Hua Tou's team</p> <p class="ql-block">总结一下：不断增加的证据教会我们：对这种专跟年轻人过不去的PSP（可以视之为许多“年轻之痛”中的一种）来说，即使还不能说是一种结论，至少这样一个信念是可以建立起来了：反复或持续不愈的PSP，是断不会在鲜艳如花的正常胸膜上出现的，它（们）一定是来自薄弱的容易漏气的胸膜，而这样的角色再也没有比“气肿样病变”或胸膜下肺大泡（SPB）扮演起来更顺理成章和胜任有余了！——如果在某些病例中确实没有发现大泡，那十之有九是你没有找到！</p> <p class="ql-block">本篇分享的病例，是上午在年会线上讲课之前，“某去去就来”地完成的手术。</p> <p class="ql-block">到我们这里来的患者，确实复杂的病例占了很大比例，如本周的若干台手术中，像这个只有25岁的年轻小伙，就是一个典型的例子：两年前因自发性气胸做过右侧的外科胸腔镜手术，两年后的情况是这样了（也是由胸外科同仁转过来的）：这个患者固然复杂、棘手，但我们采用不同手段“各个击破”的策略，后面应该会达到一个比例满意的效果。但我们今天要说的是下面的病例：</p> <p class="ql-block">这个患者从2020年4月第一次“发现”左侧气胸后，虽然经过引流及口服很长时间的中药等治疗，在多次的胸片及CT检查中，左侧胸腔内的气体虽然时多时少，却似乎从来都是有积气的——这一点还是有些不寻常的：</p> <p class="ql-block">但无论是之前的CT，还是到我们这里做的术前定位CT，没有显示任何存在“气肿样病变”或肺大泡的迹象，除了在多个体位的扫描中都显示有“胸膜重影”，不确定是伪影还是提示“胸膜剥脱”——如果是后者，面积似乎太大了一些。</p> <p class="ql-block">增加了胸腔内注气量，仍然未显示大泡性病变迹象：</p> <p class="ql-block">不同的体位也是一样：</p> <p class="ql-block">“胸膜重影”：</p> <p class="ql-block">按照我们一贯的“信念”，这个患者应该能够找到大泡，且绝大部分都位于肺尖部，因此，为了不至于因进镜位置原因而漏掉目标病变，我们采用了“非常规”的最高位进镜，以便能居高临下地把整个肺尖部置于视野之下和进行有效操控——然而，无论我们怎样忙乎，包括硬质钳子辅助对肺尖部做最大限度的翻动，映入眼帘的都是再正常不过的年轻人特有的娇艳的脏层胸膜！然而，临床实践还教会我们一点：每当要放弃努力时再坚持一会-再坚持一会再“一根筋”一点-再“一根筋”一点，说不定就会有惊喜出现，这无论在查找漏口还是搜寻目标大泡时，已不是第一次带来惊喜和欢呼了！于是，把镜子往后背找，再往后背找，麻醉师辅助膨肺、再一次膨肺，还有可调节手术床的体位变换、还有负压吸引下的观察……最后，在负压吸引下，在肺尖非常靠背侧的远处，隐约显示完全不同的脏层胸膜——灰白、了无生气，还有可能是长期炎性刺激，已变的不太典型的大泡！由于位置太过靠后，不得不采用“内科胸腔镜加”——另行小开口进肺叶钳辅助，当把整个肺尖部翻过来后才看到病变的胸膜范围应不少于3～4cm（这个胸腔镜下看是很大的一片），给予APC浅灼等处理——这么大的一片病变，若采用闭合器要切掉很大一块肺组织——而切除肺组织多少已被认为与术后再生大泡几率相关，后者又与气胸复发相关，若复发后再切，损失的肺组织就更多，就可能更容易再生大泡和——更容易复发气胸！</p> <p class="ql-block">这个图片只是显示了病变范围的一点“端倪”，大部分病变隐藏在背侧，要用肺叶钳翻过来才能一看究竟，但因美篇后台的原因此处不能添加更多，就连这个保不住也会被隐藏：</p> <p class="ql-block">术中我们之所以不依不饶，也与术前在患侧卧位的CT扫描上似乎隐约观察到一点“异常”有关——在结束手术和以后见之明再来看这个CT扫描，似乎就更清楚，或更像一点了：在肺尖部的背侧，隐约有一点模糊和多出的东西：</p> <p class="ql-block">总结一下：不断增加的证据教会我们：对这种专跟年轻人过不去的PSP（可以视之为许多“年轻之痛”中的一种）来说，即使还不能说是一种结论，至少这样一个信念是可以建立起来了：反复或持续不愈的PSP，是断不会在鲜艳如花的正常胸膜上出现的，它（们）一定是来自薄弱的容易漏气的胸膜，而这样的角色再也没有比“气肿样病变”或胸膜下肺大泡（SPB）扮演起来更顺理成章和胜任有余了！——如果在某些病例中确实没有发现大泡，那十之有九是你没有找到！</p>