盆腔腹膜后肿瘤—困难重重之路！！

仁心圣手

盆腔内肿瘤混淆盆腔空间有限,盆腔腹膜后肿瘤体积生长到一定程度很容易与盆腔脏器来源的肿瘤相混淆,如直肠､膀胱､子宫附件等｡骶前肿瘤有时不易与邻近的直肠壁来源的间叶组织肿瘤区别,如常见的平滑肌肉瘤｡但骶前肿瘤还是以囊性肿瘤多见｡可以结合直肠指检和CT等影像资料仔细鉴别｡盆腔的硬纤维瘤､脂肪肉瘤､血管外皮细胞瘤多来源两侧盆壁和盆后壁,与盆腔脏器来源肿瘤相比位置固定,不易推动｡

分享最近做的一例盆腔腹膜后肿瘤，盆腔CT的扫描。坐骨直肠窝（ischiorectal fossa，IRF）的肿瘤较为罕见，大多数肿瘤是由前列腺、直肠、肛门或骨盆等邻近脏器肿瘤直接侵犯所致1。源自IRF的原发肿瘤更为罕见，现有的文献局限于病例报告和小型病例研究。IRF肿瘤的组织病理学具有异质性，包括多种良性（表1）和恶性（表2）肿瘤，据报道恶性肿瘤的风险高达40-70%2。虽然罕见，如果怀疑是IRF肿瘤应引起对此类恶性肿瘤的关注，并及时进一步评估。

盆腔核磁共振。IRF是肛门直肠区域最大的间隙，使得肿瘤可以生长和扩散相当时间而不引起症状3。IRF呈金字塔形，其下界为皮肤，外侧界为闭孔内肌，肛提肌下缘构成它的前侧和内侧界。左、右坐骨直肠窝通过位于肛提肌和肛尾韧带之间的肛管后深间隙相互贯通。

盆腔核磁。如果IRF肿瘤的初步诊断是基于CT成像，随后还需完善MRI检查，以便更详细地评估肿块性质、潜在恶性风险以及与邻近结构的关系。如果MRI怀疑或肿块性质不明确时，正电子发射断层扫描（PET）可用于检测广泛的转移性疾病。

腹腔镜手术中图片。有症状和恶性病变应行手术切除。手术方式根据肿瘤的病理、潜在恶性风险、足够切缘、大小、与周围结构和盆底的关系以及侵犯程度等因素进行个体化选择6。由于解剖位置的原因，IRF肿瘤的切除可能具有一定挑战性，但大多数IRF肿块的切除可以在俯卧位或截石位下进行，后一种体位可以将肿瘤推出骨盆并下降至皮肤，使切除更为简单。手术切口的选择应考虑IRF肿瘤的大小和准确位置，如前方或后方，单侧或双侧等。对于某些IRF肿瘤，骶尾旁纵切口可能是最合适的，而对于其他IRF肿瘤，应使用横切口或镰刀形切口。如果肿块离阴部神经和肛门括约肌较近，应特别注意辨识和保护以上结构。

肿瘤向上延伸超过肛提肌的病例可能需要经腹或经腹会阴联合入路10。多脏器受累可能需要根治性盆腔切除和盆底重建，以及其他外科专科的协助。

有关预测IRF肿瘤术后复发的资料有限；R0切除似乎是关键。先前的研究显示复发率为18-27%，复发患者中接受不完全切除或R1切除的占大多数，且全部发生于病理为恶性的患者2,4。

对于症状轻微或偶然诊断为IRF肿瘤的患者，如MRI上明确为良性，可以考虑定期随访或密切观察。关于IRF肿瘤的非手术治疗的资料有限，如果症状进一步加重或肿瘤增大，手术切除的适应征更加宽松。

术后病理。IRF肿瘤是罕见但需鉴别诊断的疾病较多，包括几种潜在的恶性肿瘤。当发现IRF肿块时，应立即进行横断面成像并进一步评估。可疑的恶性肿瘤需作影像学引导下的活检，进行多学科讨论（MDT），并考虑辅助治疗。可疑恶性或有症状的IRF肿块应行R0切除术。

虽然罕见，如果怀疑是IRF肿瘤应引起对此类恶性肿瘤的关注，并及时进一步评估。

对于复杂盆腔手术，多脏器受累可能需要根治性盆腔切除和盆底重建，以及其他外科专科的协助。

盆腔解剖，血管系统。

技不如仙者不能为医，扎实的外科理论和基本功才是完美手术的诠释。