我和畸形的故事（十八）

邓剑平

　　陈奕迅有一首脍炙人口歌《十年》，感慨世事如烟，情感变迁。安静下来想一想十年真是一个不短的时间，人生真正能有几个十年啊，再掐头去尾，自己能够把握的时间更短。有时回忆过去，发现时间在脑子里长短是不同，快乐的日子里十年就是倏忽而已，痛苦的时候却是度日如年，所以同样的时间维度感觉可能大不同。就如杨过在世上行走，心里是绝望的，因为她觉着姑姑不在了，而小龙女困于谷底，却满怀希望的，努力着、盼着走出去，她知道过儿在外面等着她。角度不同，心境不同，认识不同。

　　恰恰前几天，和国内知名专家宣武医院张鹏教授交流，他讲了两个动静脉畸形病例的治疗过程。一个历时20年，多次栓塞治疗，最后患者本人要求彻底治愈，即使瘫了，也可以接受。这二十年治疗过程的心理承受达到极限，按我们东北话：够儿够儿的了。还好要仁得仁，影像治愈；另一个走过了10年还在治ing，将来路还要多久时间不确定。也许在别的专业领域里，这种超长时段内不停治病的情况比较少见，而对于AVM治疗，既往不追求治愈的情况，十年病程似乎很常见，记得故事（一）里的患者就过了十年才经过开刀治愈。因为患者绝大部分都非常年轻，我常说：有可能医生都不在了，患者还在治病，我们如何确认他未来会没事儿呢？很多相关研究随访3~5年都是很长时间了，但对于漫长日子来讲远远不够，大部分患者预计有30~40年的未来，所以彻底治愈患者，才是保障安全的最佳方案。

　　今天故事的主人公是一位西北汉子，第一次在我们医院就医是2012年（我都忘记了），那时他才30出头，一个孩子的父亲，到今年整整十年。2012年那次治疗只进行了部分栓塞，占畸形总体比例不高，于2014年，2016年分别进行了DSA造影复查，22年初再次进行了栓塞（这次栓塞也花了不少的钱），虽然栓塞比例明显增加，但是对于较大的体积相比，真是杯水车薪。虽然10年间只治疗了一次，并不代表他没有症状：头痛始终存在，但是生活的重担，让他忽略了这些感觉。今年出现癫痫，同时左侧肢体活动似乎没有之前灵活，实在是没有办法了，才再次来求医治疗。2022年初治疗没有达到理想的结果，最靠近病变底部穿支供血的畸形团是治疗的关键，它更接近脑深部中心，能够治愈性栓塞这是核心，但由于微导管无法到位，因而调整治疗目标只进行了部分栓塞。出院之前，夫妻二人和我在办公室进行了详细的沟通，我才了解他们这个家庭的状况：10年后的今天他已进入不惑之年，四个孩子的父亲（二胎是三胞胎），日子比较艰难，需要不停奔波，养家糊口是每天必须面对的问题，同时疾病也是无法躲避的，真的有些力不从心了。当他的妻子哭着说出来的时候，一瞬间我就坚定了自己的想法，下次就想尽一切办法彻底治愈，而且要省钱。我们约好，下次来复合开刀。

机缘巧合，在等待期间，我找到一个帮扶基金，可以在医保报销基础上，再给他一定资助，让他可以不花钱或者花很少的钱就可以把病解决了。因此等待的时间延长2个月，五月我们约定好的时间他再来了，他们没有犹豫，我更是坚定：复合开刀治愈疾病。虽然生活上无法帮他太多，但是我作为医生可以让疾病不拖他生活的后腿，让他们没有后顾之忧地去面对挑战。 看到这里也许Somebody会问，“你是不是感情替代了理智，因为同情就想把他治愈，冲动了吧？到底有几分把握啊？可别最终害了病人？完美是要出去代价的，你行吗？要是能治，你早干嘛去了！”

　　真该有这样一问，因为我也这么问自己过，真的有把握吗？不说10年前了，因为那时的我和现在的我脑回路有点不同（那时Nobody，现在努力Somebody），不能今是而昨非。就说现在，这个患者的病变能否安全根治吗？

这牵涉到一个很专业的问题，功能区AVM手术切除的安全性和效果。首要的问题是病例选择，原则上选择紧凑型病变，具有自然存在的手术通道。我把12年患者首次治疗前的DSA图像，14年，16年和2022年初复查DSA图像，以及栓塞后图像进行了详细的回顾，这个AVM虽然巨大（最大直径5.3cm），但属于凸面畸形，同时从浅入深属于楔形病变，虽然经过多年生长，整体属于紧凑型病变。2022年MRI检查更明确了之前判断，且进一步看到畸形团和正常脑组织之间边界清晰，通常最难处理的底部病变旁存在既往出血留下的液性囊腔，这是一个天然的保护屏障，大概率不会损伤神经组织。而且虽然进行了两次栓塞，但胶的团块主要在畸形团的外围，对手术牵拉和分离负面影响不大。其次是手术技巧的采用。我一直习惯严格遵循脑组织和畸形团界面（所谓红白界面）切除，无论功能区与否，这样做的好处是能够最大限度地降低对神经组织的损伤，前提是要正确判定和找到正确的界面；坏处是一旦找不到正确界面，很容易进入畸形团内部，增加手术难度和出血量，也可能出现畸形切除不全的情况。好在有复合手术的平台，对于意外的残留可以精准判断，同时对确定红白界面也有帮助。从患者MRI看，似乎这个界面很规整，比较容易确定。因而，从目前影像检查判断，开刀且无功能障碍地切除病变是绝对有可能的。我的决定不是盲目的，不是感情用事，应该不会带来冲动的惩罚。

开刀术前头颅CT扫描，提示胶的伪影明显，畸形团不清晰 开刀术前头颅MRI提示畸形团存在，畸形团底部囊性腔隙存在，提示曾经有过出血 术前L-ICA造影正侧位图像，提示对畸形的供血是通过前交通---右侧大脑前动脉供血，左侧血管本身不参与畸形血供 术前R-ICA正位造影早中晚期图像，提示畸形存在，大脑前中动脉供血 术前R-ICA造影的动态正位图像 术前R-ICA侧位造影早中晚期图像，提示畸形存在于顶枕交界位置 术前R-ICA造影的动态侧位图像 术前ICA三维重建结果，畸形团是致密紧凑的病变，栓塞作用Onyx都在畸形团的外周 术前椎动脉造影侧位图像，提示大脑后动脉通过软膜支血管参与畸形团供血 术前椎动脉造影的动态侧位图像 术前椎动脉造影正位图像，提示大脑后动脉通过软膜支血管参与畸形团供血 术前椎动脉造影的动态正位图像 按照约定，一切事宜安排妥当之后， 我们开始根治之旅。

　　常规完成术前准备，没有任何特殊异常状况，手术依计划进行，插管全麻，股动脉穿刺，置入造影管于颈内动脉内，固定导管，高压水持续冲洗，俯卧位，幕上枕叶开颅。开颅过程顺利，剪开硬膜并掀起得过程中，硬膜和畸形团有部分黏连，显微镜下小心分离，可以清楚看到脑表面异常血管：畸形团和周围扩张的软膜血管（本有非常清楚的术中图片，可惜都被美篇和谐，虽是好意，不认为合适）。根据经验，确定脑组织和畸形团的界面，给予电灼分离，最终确认为正确的“红白”界面。严格沿着这个界面，应用双极电凝和吸引器分离脑组织和畸形团（没有图，中间省略一万字）。先是一面开始，到一定深度后，再分离另一面，然后第三面，最后是引流静脉流出方向的界面。到达同一高度之后，再循环上述的过程，直到畸形的最底部，最终将底部畸形烧灼切开，彻底游离畸形团，然后应用动脉瘤夹夹闭引流静脉，并予以烧灼切断。冲洗术区，彻底止血，观察无活动性出血后，给予术中DSA检查，确认畸形团彻底切除。常规关颅，结束手术。

“无图无真相”，用单调的文字描述手术的过程实在是一种折磨，也是暴殄天物，但美篇为了顾及普通人的观感，我只能如此。虽然我用了不到100个字描述了手术的过程，事实上仅仅切除畸形就耗费了3个半小时。但对于这么大的畸形来讲，这个手术时间是非常短的。按方大湿的话来说，手术过程真是行云流水，几乎无血，核心就是找对了正确的界面。

开刀术中图片，找见畸形团和脑组织的正常界面，严格循着界面分离畸形团，并断掉畸形供血 开刀术中图片，严格循着界面分离畸形团，逐渐深入，最终完全切除动静脉畸形 术前与术后头颅正位骨头透视图像，提示胶明显减少，颅骨复位良好 术后椎动脉正侧位造影早晚期图像，提示畸形团完全消失

术后椎动脉造影的动态正位图像 术后椎动脉造影的动态侧位图像 术后R-ICA正侧位造影的早晚期图像，提示主要动脉正常，畸形团完全消失 术后R-ICA造影的动态侧位图像 术后R-ICA造影的动态正位图像 术后正常麻醉复苏，患者清醒，查体：意识清楚，言语表达正常，肢体活动良好，没有视野缺损。一句话，就是没有任何并发症。次日复查头颅CT，术区干净，脑组织没有损伤。出院前复查头颅MRI提示畸形血管影像完全消失，术区局部轻度脑水肿，周围脑组织无损伤。 术后次日头颅CT提示脑内胶明显检查，少量额部积气 术后头颅MRI提示畸形团消失，手术去存在空腔，少量硬膜外积液 “侯家灯火穷家月，一样风景两样看”，同样的十年对于外人和我或许只是数字，而对患者却是十年的折腾：身体，精神和金钱。好的一点是最终的结果似乎不错，虽然一年后复查才能最终确认是否治愈，大体上不会有问题了。

　　我在问自己：如果时间换到现在，他没有经历这么多波折，首诊到我这里，我是否会坚决地建议他彻底切除治愈？也许不会这么坚决，也许我说建议了，他也不会这么坚决。所以很多医疗决策不仅仅建立在病变、技术、经验和材料设备基础上，人的思想和认识也是影响的一个关键因素。当医生不容易，当然更不容易的是患者，良好的医患团队才能战胜病魔。

恰好今天下午和一个26岁女孩的父母话聊，他们的女儿10年前AVM出血，部分姑息治疗。2021年不愿意开刀，栓塞治疗有了并发症，虽然现在恢复不错，但是疾病仍然存在，而且有了心里恐惧。彼此有一个共同的感觉：我们之间已经不是简单的医患关系，是命运的共同体，只是想问题的角度不同，担心不同。久病成友，不知道这是好还是不好，内心似有感触。路还很长。

2022年7月7日