<p class="ql-block">咨询记录，是咨询历程的记录，是咨询工作的一部分，也是从事咨询工作的重要证明。</p> <p class="ql-block">对于大多数的临床工作者来说，做心理咨询记录是一件比较“头疼”的事情，也是我们最容易去拖延的一项任务。</p><p class="ql-block">为了提高我们咨询师团队的这项工作能力，2022年5月28日，黄霞丽老师为我们做了“心理咨询记录"培训。</p> <p class="ql-block">本次培训在线上进行。分别从七大方面进行阐述：</p><p class="ql-block">一、为什么要写咨询记录</p><p class="ql-block">1.帮助咨询师反思咨询过程，描述个案的进展；</p><p class="ql-block">2.保护来访者和咨询师，尤其是涉及到伦理和法律问题时，可以作为证据；</p><p class="ql-block">3.有助于其他专业助人者了解个案，促进同行交流，比如精神科医生、督导师、转介后的咨询师。</p><p class="ql-block">二、咨询记录相关伦理和规范</p><p class="ql-block">1.哪些内容需要记？</p><p class="ql-block">（1）双重关系：对于咨询中不可避免的多重关系，咨询师需要做好记录预防可能带来的影响；</p><p class="ql-block">（2）知情同意：咨询师应认真记录评估、咨询或治疗过程中有关知情同意的讨论。</p><p class="ql-block">2. 如何保存和传输咨询记录？</p><p class="ql-block">（1）远程专业工作：咨询师应告知寻求专业服务者电子记录和远程服务过程在网络传输中保密的局限性，告知寻求专业服务者相关人员（例如同事、个案管理者、信息技术员）有无权限接触到这些记录和咨询过程。咨询师应采取合理的预防措施（例如设置用户开机密码、网站密码、咨询记录文档密码等）来保证信息传递和保存过程中的安全性；</p><p class="ql-block">（2）隐私权和保密性，咨询师对专业工作的有关信息（如个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料）应按照法律法规和专业伦理规范在严格保密的前提下创建、保存、使用、传递和处理。咨询师可告知寻求专业服务者个案记录的保存方式，相关人员（例如同事、个案管理者、信息技术员）有无权限接触到这些记录等信息。</p><p class="ql-block">三、什么是咨询笔记</p><p class="ql-block">1.咨询师的假设、猜想；</p><p class="ql-block">2.咨询师对咨询的反思，体验到的在咨询中的困难；</p><p class="ql-block">3.咨询师在咨询中的情绪、思绪反应，以及对来访者的判断。</p><p class="ql-block">四、咨询记录与咨询笔记的区别</p><p class="ql-block">1.咨询记录是来访者档案的一部分，咨询笔记不是；</p><p class="ql-block">2.咨询记录的读者是之前提到的所有个体，咨询笔记的读者是咨询师本人。</p><p class="ql-block">五、咨询记录的内容</p><p class="ql-block">咨询记录通常包含以下要素：会谈对象 (个案、家长或其他相关人员) 、会谈时间 (日期、时间、第几次) 、会谈方式 (面询、线上、家访…) 、背景资料（人口学资料）、主诉问题、本次会谈主题与目标、评估与进展、处理与计划。</p><p class="ql-block">大致可分为以下几个方面进行记录：</p><p class="ql-block">1.咨询经历；</p><p class="ql-block">2.个人基本信息；</p><p class="ql-block">3.既往史，家族史；</p><p class="ql-block">4.个人主诉、咨询原因与目的；</p><p class="ql-block">5.来访者的表现与咨询师的观察；</p><p class="ql-block">6.咨询师接受辅导的总结、个人体会与反思；</p><p class="ql-block">7.咨询师个人体验、来访者反馈与观察、过程评估与依据；</p><p class="ql-block">8.咨询过程描述：表征信息概述、重点事件、重点行为与习惯概述；</p><p class="ql-block">9.咨询思路定位与设想、对来访者评估解读、工作对策、下次咨询设想。</p><p class="ql-block">六、咨询记录的原则</p><p class="ql-block">1.专业性：记录采用了哪些服务，是否符合专业规范；</p><p class="ql-block">2.相关性：仅仅记录与咨询个案和咨询过程相关的内容 ，避免写无关信息，比如来访者提到的第三方的名字；</p><p class="ql-block">3.保密性：记录内容和存放尽可能做到保密，使用第三人称，可以用代号称呼来访者，不能包含能够被第三方识别出的个案信息；</p><p class="ql-block">4.客观性：记录咨询师对来访者身心状态的客观观察，写清楚这句话是谁说的，如果用来访者的语言描述，需要加引号，避免主观臆断和绝对化用语；</p><p class="ql-block">5.简洁性：尽量用最少的字数概括咨询的关键内容，用词精确，同一主题的内容写在一块。（伦理守则3.3：“咨询师有义务遵守法律法规，并按照最低限度原则披露有关信息……”）</p><p class="ql-block">七、注意事项</p><p class="ql-block">1.使用第三人称</p><p class="ql-block">可以称来访者：来访者，xx同学，名字等；</p><p class="ql-block">记录宜使用第三人称（如：“辅导老师”、“咨询师”），避免用“我”字，容易显得过于主观。</p><p class="ql-block">2.咨询师的客观态度</p><p class="ql-block">主观判断佐以证据</p><p class="ql-block">避免绝对化的用语</p><p class="ql-block">用对行为、观察的描述代替消极、带偏见的形容词</p><p class="ql-block">咨询师的主观看法、感受可以另记在咨询笔记或者个案报告里</p><p class="ql-block">咨询师对来访者身心状态的客观观察。如：行为、认知表现出来的情绪、语速、思维的逻辑等</p><p class="ql-block">避免情绪性表达，用客观描述代替消极、评价性的语句，例如：</p><p class="ql-block"> 故意跟老师作对，屡教不改，多次违反课堂纪律，劝阻无效</p><p class="ql-block">3.来访者没来，或取消时也要记录来访者没来</p><p class="ql-block">注明没来的原因</p><p class="ql-block">咨询师是否有尝试和来访者约下次咨询</p><p class="ql-block">如约上了，下次咨询的时间是什么? </p><p class="ql-block">4.写明某些词是谁说的</p><p class="ql-block">可以用以下的词：来访者自述/陈述/叙述/主诉/报告/说/提到/认识到/阐明/描述/希望/强调/分享/反馈/表达</p><p class="ql-block">如果是来访者的用词，要打引号，但尽量少引用，只引用重要短语或词，避免引用整个句子。如果是危机评估，可适当多引用一点</p><p class="ql-block">5.完成咨询记录的时间</p><p class="ql-block">不能对咨询记录进行遮盖性的涂改</p><p class="ql-block">咨询结束的24小时内，并签字写日期</p><p class="ql-block">可用笔划去，写入修改内容，再在修改的部分签字写日期</p><p class="ql-block">6.内容要精简尽量用最少的字数全面概括咨询的关键内容</p><p class="ql-block">同一主题的内容写一块儿</p><p class="ql-block">用词精确，避免模糊用词</p><p class="ql-block">例外危机评估过过程有关及结案/转介的决定</p><p class="ql-block">除了通识的缩略词以外，尽可能少使用缩略词</p><p class="ql-block">检查语法错误，确保用词精准，能被读懂而无歧义</p><p class="ql-block">避免写入与来访者治疗无关的信息,如来访者家人朋友的姓名</p><p class="ql-block">7.以下内容不要出现在咨询记录里 </p><p class="ql-block">与治疗无关的信息；</p><p class="ql-block">不在咨询师胜任力内的信息；</p><p class="ql-block">猜测或假设性未经证实的资料；</p><p class="ql-block">咨询师在概念个案化时对各种可能的思考；</p><p class="ql-block">来访者对于其它提供服务方的批评的详细记录；</p><p class="ql-block">没有介入治疗的其他人员能识别出来访者身份的信息；</p><p class="ql-block">8.遵守撰写咨询记录的5项原则；</p><p class="ql-block">9.每页记录上都需要有来访者的个案编号；</p><p class="ql-block">10.如果记录中出现错误，直接在错误的地方划一根横线，在旁边注明“错误”，签名并注明修改日期，不要大面积的涂画。</p> <p class="ql-block">心理咨询师：卢武红 18269613948</p><p class="ql-block">广西爱盈心理咨询有限公司为您提供:</p><p class="ql-block">1.个体咨询：青少年咨询（叛逆、网瘾、厌学等）；家庭教育；抑郁症状、焦虑症状、失眠、婚恋情感障碍、人际关系障碍等辅导；</p><p class="ql-block">2.婚姻、家庭咨询；</p><p class="ql-block">3.团体心理辅导训练；</p><p class="ql-block">4.心理咨询师培训、考试</p><p class="ql-block">5.社会工作师培训、考试电话:19968085822或13878500022服务地点：1.南宁：广西警察学院长湖校区6栋2单元203。2.贵港：金田路246号世纪花园南区6栋2单元202房（贵港市仁爱心理咨询中心）</p>