作者：苏放明 20年前在德国的手术室 <div><br></div>医疗工作千头万绪，哪怕有一点没做好或某一个临床表现没有发现，就可能导致诊断的错误和治疗的失败，这种失误有时候可能危及患者的生命。 人生的第一步 往往是一个很小的细节，决定了治疗的成功与失败。 那是2014年1月的一个下午，三点钟左右，我正在手术室里做一台复杂的大手术——凶险性前置胎盘伴胎盘植入，这时接到一家区级三甲医院的会诊电话，说一剖宫产的病人发生了产后大出血，要求我去抢救病人，我下不了手术台，就让科室的副主任去会诊。 设备齐全的新生儿辐射台 等我五点钟刚刚做完手术，就接到科室副主任打来的电话，告诉我该患者做了子宫切除，仍然无法止住出血，又请他们本院的妇科主任做了盆腔双侧髂内动脉结扎，但仍然还在出血，患者处于休克状态，已经出血5000ml多了，现在他们用大纱块压住盆腔创面的出血点，等我去会诊抢救。 红色的水中分娩浴缸和绿色的分娩球 我到现场时，见到病人低血压、低血氧，气管插管维持呼吸，手术台一圈站满了人，病人肥胖，导致盆腔很深，盆底暴露不清，且无影灯的光线也不足，我即刻叫手术室护士拿来臀部小垫枕，垫高臀部使盆腔变浅，另外，再叫护士拿来一个移动手术站灯，加强照明，我上台后，马上发现，现在的出血是左侧的髂内静脉破裂所致，很可能是在做左髂内动脉结扎的时候，误伤了左髂内静脉。 自由体位分娩椅 病因找到了，让血管外科的医生修补了髂内静脉，经过了解病史、症状、体征，复习实验室检查的结果，我判断这个病人是一个羊水栓塞的病人，按羊水栓塞来抢救，病人很快就转危为安了。 各种自由体位分娩图 <div><br></div>第二个病人则是一个顺产后会阴前壁严重裂伤的病例。 产妇在一家民营医院顺产了一个5斤多的新生儿，发生了产后阴道大出血，检查发现是阴道前壁严重裂伤，当地医院进行了缝合，但不能止住血，就把该产妇转到一家区级妇幼保健院，在区妇幼保健院，先在门诊手术室进行二次缝合，但仍未能止住出血，又把该产妇转到住院部，在住院部的手术室，第三次进行的缝合，还是止不住出血。 德国医院里的病人休息处 这时该病人，因为出血过多，生命体征不稳定，就把这个病人，转入了当地的一家区级三甲综合医院的ICU，在这家综合医院，又进行了第4次缝合，然而，仍然未能止住阴道出血。 到第二天早上9点钟，区三甲综合医院的产科主任给我打电话，让我去会诊。我到达该院ICU时，病人身上布满了监护仪的连线，病情较重，但生命体征尚稳定，阴道尽管填塞了压迫止血的纱条，但仍然有持续不断的阴道流血。 病人送入手术室后，我想这是第五次手术了，阴道前壁的裂伤，常规的截石位是不好操作的，我问麻醉师，病人目前的情况是否可以俯卧位，麻醉师说可以。我就把病人摆放成俯卧分腿位，这样，我就可以很方便的缝合阴道前壁了。 检查室里有妇检床、产检床和B超机，超越我们20年。 尽管病人已多次手术，组织水肿糟脆，阴道弹性差，暴露困难，拉不开，操作的空间有限，但还是比截石位要好操作得多，经过一个多小时的缝合，终于止住血，完成了手术。 半年多后，我去那家区妇幼保健院会诊病人，这个阴道前壁裂伤的产妇，可能一直在找分娩医院的麻烦，民营医院的负责人，知道我要来区妇保院会诊，故让这名产妇在民营医院等我，要我去看看。 已经半年多了，产妇的各方面恢复良好。我检查产妇后，发现她盆底的软组织发育不良，缺乏弹性，告诉她，前次分娩一个5斤多的新生儿，即发生阴道前壁的严重裂伤，如果再次生孩子，建议她剖宫产分娩为宜。 当年科室的同事，巴勒斯坦兄弟——马丁 <div><br></div>第三个病例是最近发生在我现在工作的医院，是一个剖宫产后出血的病例。 这是一个疤痕子宫二次剖宫产的病人，胎盘位于后壁侧壁，手术中才发现是前置胎盘，后壁的前置胎盘B超常常漏诊，通常是在手术中才发现，我前天才做的一个巨大儿剖宫产，娩出胎盘时发现后壁的胎盘已达宫颈的内口，缝扎止血+宫腔填纱才止住出血，手术多花了20分钟的时间，昨天才拔除阴道碘仿纱，安全无恙。 而这个病例也是这种情况，但是二次剖宫产，胎盘分布于子宫下段的后壁和侧壁，手术医生也对子宫下段进行了缝扎止血，还填塞了碘仿纱条，但返回病房后发现阴道出血不止，向我汇报后，我自己又在手术室，进行的二次填纱术，然而，返回病房后不久，病人阴道再次出现大量出血。 出生在中国的犹太人麻醉师，参加过中国文革。 这次只好再次开腹止血（非计划再次手术），开腹后，我将子宫拿出腹腔外，对子宫下段做了缩窄术，子宫下段不出血了，这时子宫体部后壁的胎盘剥离面开始大量出血，而且用了宫缩剂和缝扎止血效果也不佳，好像是只有切除子宫了，这时我突然想起，应该把子宫放回腹腔去，因为，我们为了手术方便，让子宫离开了它固有的位置太久了（也就20分钟左右），必定会影响子宫的血液循环和温度。 果然，将子宫放回腹腔，回归它固有的位置，稍加按摩一下，子宫就不出血了，真是神奇！人也是回到自己的家里才舒服惬意呀，子宫也一样。<div><br><div>外科医生做手术有一条基本的原则，就是恢复原有的解剖结构。</div><div><br></div><div>一念之差，差一点铸成大错！</div><div><br></div><div>这个病人出院后，来我门诊随访，伤口等各方面都恢复得很好，我开玩笑地告诉她，现在放开三胎了，你过两年还可以生第三胎，再来找我吧，她说，有你在，我可以考虑。</div></div> 这篇文章的第一个病例，就是古人所说的“工欲善其事，必先利其器”，外科手术你暴露不清，光线不足，如何做手术？ 第二个病例则是发散性思维的重要性，道路方式不能一成不变，当原来的方式行不通了，要有所改变，变则通，抱残守缺是行不通的，如果我还是截石位手术，很可能再次手术失败。 第三个病例告诉我们，联想的重要性。这种结合基本理论、基本知识和病理生理的联想，有时候就是我们诊治疾病成功的关键。这里面还有一点哲学思想，就是回归自然，才是本源。 临床医疗工作中有许多细节决定成败的事例，一个好的临床医生要在临床实践中注重培养自己观察、发现细节的能力，见微知著；灵活运用基本理论和基础知识，学会联想、类比，并提高自己发散性思维的能力。 苏放明于2022年5月29日16点42分